Методы обучения

Со времени первых университетов, открывшихся в Европе в XII веке, университетское преподавание, в том числе и на медицинском факультете, на протяжении нескольких столетий было теоретическим и ограничивалось главным образом лекциями профессоров. Периодически устраивались также и диспуты, которые способствовали не только установлению научной истины, но и развитию логического мышления, в определенной степени отражая уровень осведомленности студентов в соответствующей области знаний.

К концу XYIII века это чисто теоретическое обучение постепенно сменяется на медицинских факультетах в университетах Западной Европы на клиническое преподавание. И хотя первая университетская клиника в Падуе (Италия) была организована уже во второй половине XYI века на базе городского госпиталя, для введения клинического преподавания понадобилось еще два столетия и кардинальная реформа медицинского образования в целом. Подобная реформа была проведена в Венском, а затем, и в других университетах Австрии в 50-80-е годы XYIII века.

К моменту открытия медицинского факультета Московского университета опыт Австрии был хорошо изучен. Первые Клинические институты (хирургический, терапевтический и повивальный на 4 кровати, с общим числом коек – 12) были открыты в 1805/06г. Однако общий теоретический характер преподавания еще сохранялся. Занятия в Клинических институтах проходили по 1 часу, 1 раз в неделю и были чисто демонстрационными, без участия в них студентов. Это были обходы больных профессорами и демонстрации операций. Практические врачебные навыки будущие врачи получали во время стажировки в больницах и госпиталях по окончании университета.

В Московском университете клиническое преподавание в полном объеме было введено профессором М.Я.Мудровым уже после Отечественной войны 1812г. и Московского пожара, когда клиническая база университета была расширена до 50 коек, а затем, уже после смерти М.Я.Мудрова, введена курсовая система учебного процесса и срок обучения врачей увеличен до 5 лет. Постепенно выделились три этапа клинической подготовки студентов по основным клиническим дисциплинам: подготовительный (пропедевтический), нозологический (факультетский) и совершенствующий, более самостоятельный для студентов (госпитальный). Каждый из этапов обеспечивался отдельной кафедрой с соответствующей клиникой.

Эти преобразования, завершившие формирование клинического преподавания в Московском университете уже закончились к моменту выделения детских болезней в самостоятельную учебную дисциплину. Основатель кафедры и первый профессор детских болезней Московского университета Н.А.Тольский энергично боролся за создание клиники и введение клинического преподавания детских болезней на медицинском факультете университета.

Сменивший его в 1891г. на посту директора клиники Н.Ф.Филатов совершенствовал метод клинического преподавания детских болезней. Помимо широкого тематического спектра его лекций, студентов привлекал их клинический, а не чисто теоретический характер. На лекциях Н.Ф.Филатов, общаясь с больным ребенком, демонстрировал выработанный им метод сбора анамнеза, а также пропедевтические приемы обследования детей, чему он придавал первостепенное значение, учил построению и обоснованию диагноза, перечислял необходимые дополнительные исследования, меры по лечению и профилактике излагаемой болезни.

Кроме того, студенты присутствовали на его ежедневных утренних обходах в Хлудовской больнице и вечерних четверговых обходах в инфекционных бараках, продолжая традиции, заложенные Н.А.Тольским, курировали больных, писали учебную историю болезни, присутствовали на амбулаторных приемах, посещали врачебные дежурства в клинике. Клинический метод преподавания педиатрии продолжали и развивали ученики и последователи Н.А.Тольского и Н.Ф.Филатова: профессор Н.С.Корсаков, после смерти Н.Ф.Филатова руководивший кафедрой и клиникой детских болезней Московского университета, позднее – профессора В.И.Молчанов, Ю.Ф.Домбровская, Е.В.Ковалева, В.И.Карташева. Отдельно проводились тематические семинары и студенческие конференции с демонстрацией и разбором больных. Постепенно изменялся характер практических занятий, хотя и проводились они по общему клиническому принципу.

Традиционный метод преподавания практического курса педиатрии заключается в следующем:

Прежде чем начать самостоятельную курацию больного, студент должен освоить приемы обследования ребенка, научиться отличать норму от патологии. Поэтому четвертую часть курса педиатрии составляет раздел пропедевтики. Сначала преподаватель демонстрирует студентам принятые в педиатрии пропедевтические приемы обследования, параллельно в устном опросе выясняя их знания анатомо-физиологических особенностей изучаемой системы по возрастным периодам детства. Затем студенты самостоятельно обследуют больных под присмотром преподавателя, оценивая тяжесть состояния каждого из них, общее развитие ребенка, состояние его кожных покровов и других органов и систем. Заканчивается такое занятие обходом всей группой студентов с преподавателем обследованных в этот день больных, с кратким разбором обнаруженных отклонений от нормы и общей оценкой полученных данных у каждого из детей.

Практические занятия по патологии детей раннего возраста и острым инфекционным заболеваниям проводятся по факультетскому принципу и включают краткий опрос студентов по изучаемой теме для уточнения степени их готовности к самостоятельной работе у постели больного; курацию каждым студентом больного, с последующим наблюдением его в течение нескольких занятий и в итоге с написанием учебной истории болезни. В заключение проводится подробный разбор 1-2 больных с точной и полной формулировкой диагноза и контрольными вопросами всем студентам по теме занятия.

В отделениях патологии детей старшего возраста, частично и на инфекционной базе практические занятия проводятся по госпитальному принципу. В отличие от вышеизложенного преподаватель или студенты-кураторы демонстрируют всей группе студентов больных, имеющих разные проявления одного и того же изучаемого заболевания, а также больных с иной патологией, но требующей дифференциальной диагностики с заболеванием, изучаемым на данном занятии.

В середине ХХ века во всем мире начался переход к новым методам преподавания, методам программированного обучения и контроля знаний, в том числе и в медицинских институтах. Клинические кафедры включались в этот процесс медленно. Однако все увеличивающийся поток информации и возрастающее число студентов требовали перестройки клинического преподавания, а также упрощения контроля за домашней подготовкой студентов к занятию и ее эффективностью. К 1975г. в I ММИ им. И.М.Сеченова была сформулирована и принята к действию новая концепция обучения – единая методическая система (ЕМС) преподавания, позволявшая унифицировать преподавание на всех кафедрах института и сделать его в меньшей степени зависимым от опытности и таланта преподавателя.

Первый опыт программированного контроля знаний студентов на кафедре детских болезней был проведен еще в 1970г. профессором Н.М.Чирешкиной на инфекционной базе вместе с ассистентами А.Н.Петровой и Г.Д.Чернобыльской, которые создали и применили карты программированного контроля исходного и конечного уровней знаний студентов. Эти карты позволяли с помощью эталона ответов быстро проверить уровень самостоятельной подготовки каждого студента к занятию, заменив собой устный опрос. После этого краткий - разбор ошибок, сделанных студентами, помогал им более точно оценить свои знания, давая мотивацию к работе с больными. Далее по плану занятия проводилась микрокурация инфекционных больных, то есть ограничивающаяся одним занятием без последующего наблюдения, без написания истории болезни, затем – общий обход больных с разбором их в присутствии всей группы и сопоставлением с проявлениями и особенностями течения этого заболевания у взрослых больных. Для заключительного контроля и оценки результатов занятия использовались более сложные карты, в основном составленные по вопросам дифференциальной диагностики, лечения, профилактики изучаемых заболеваний. Методическое пособие, написанное сотрудниками кафедры на основе приобретенного опыта, было издано в 1974г.

В дальнейшем работа над совершенствованием преподавания педиатрии по ЕМС проводилась на кафедре под руководством профессора Л.А.Исаевой и была более сложной и последовательной. Вначале коллективом кафедры были созданы пособия для самоподготовки студентов по всем темам каждого из 4-х разделов курса, т.е. пропедевтики, патологии детей младшего, патологии детей старшего возраста и острым инфекционным болезням (1980-1982). Пособия включали:
мотивацию к изучению темы

В конце пособия даны подробные правильные ответы на вопросы задачи с объяснениями, исключающими вероятность иного ответа. Кроме того, прилагавшийся набор заданий (тестов) для самоконтроля помогал студенту проверить свои знания изучаемого материала. Переработанные и дополненные эти пособия были переизданы в 1994-1995 учебном году. Затем были написаны методические пособия для преподавателей по всем темам клинической педиатрии, в которых давалась точная схема проведения практического занятия с указанием допустимого времени для каждого из его этапов.

Занятие начинается кратким мотивационным вступлением преподавателя с оглашением цели занятия и способа её достижения. Затем проводится программированный (тестовый) контроль исходного уровня знаний. Студент, подготовившийся дома с помощью выданного ему пособия, решает набор простых, коротких, желательно ситуационных задач, охватывающих весь объем темы, выбирая один или несколько правильных ответов из 4-5 предложенных. Правильность решения задачи студент может проверить сам по эталону ответов или одновременно с преподавателем. Затем проводится краткий разбор типичных ошибок. Этим контролем заменяется устный опрос студентов, требующий много времени и не охватывающий всех учащихся и каждого из них по всей теме.

После этого студенты индивидуально или группами по 2-3 человека приступают к самостоятельной работе с больными, используя данную им брошюру «Ориентировочная основа действия», которой они руководствуются у постели больного. В ней указаны цель и последовательность действий студентов для ее достижения. Такой целью являются: постановка предварительного диагноза по данным объективного обследования больного с учетом сведений анамнеза и составление плана дополнительных исследований, а также рекомендаций по лечению данного больного и профилактических мероприятий, необходимых именно ему во избежание осложнений и рецидивов заболевания.

Следующим этапом занятия является обход всей группой студентов с преподавателем курируемых больных и общее обсуждение вопросов, возникших во время курации. На заключительном этапе занятия студенты решают 3-4 более сложные клинические задачи или одну многоходовую клиническую задачу с проверкой их решения преподавателем или путем самопроверки по эталонам ответов. В конце занятия преподаватель подводит общий итог и оценивает работу каждого студента. Во время практического занятия обязательно рассматриваются вопросы деонтологии и врачебной этики с оценкой преподавателем умений каждого студента общаться с больными детьми и их родителями, с персоналом стационара, а также проводится анализ поведения студентов у постели больного.

Таким образом, работая в рамках ЕМС, кафедра по-прежнему использует традиционный клинический метод преподавания детских болезней, но частично включает программированное обучение и программированный контроль, пытаясь таким путем достичь наибольшей эффективности самоподготовки студентов к практическому занятию в клинике и максимальной самостоятельности их у постели больного.

Следующим, очень трудоемким этапом работы коллектива кафедры явилось создание клинических задач для тестового экзамена, охватывающего все изученные на практических занятиях темы курса. Такой экзамен проводится на кафедре с 1985г. Для подготовки студентов к программированному экзамену по тестам коллективом сотрудников кафедры созданы и изданы 2 сборника клинических задач (1993-1994г.г.), общее число которых составляет 3.000.

В течение последних 5 лет экзамен по детским болезням, ставший Государственным проводится в три этапа. Первый этап проводится у постели больного по окончании цикла практических занятий и включает оценку профессора или доцента кафедры, выставляемую студенту за его практические навыки и умения. Второй этап представляет собой письменный (программированный) экзамен, состоящий из 100 тестов для каждого экзаменующегося, на которые он должен ответить, имея для этого специальный лист с зашифрованными ответами с целью выбора какого-либо из них к соответствующей задаче. С 1998г. кроме этого письменного экзамена и экзамена у постели больного введен третий этап – устная беседа студента с экзаменатором. Окончательно экзаменационная оценка выставляется по общему результату всех трех этапов Государственного экзамена.

В заключение необходимо сказать, что первые кафедральные учебники и руководства по педиатрии были написаны Н.Ф.Филатовым. С тех пор кафедра постоянно работает в этом направлении. В 1998г. авторским коллективом кафедры под редакцией академика РАМН, профессора А.А.Баранова издан первый в России учебник для студентов факультета высшего сестринского образования «Пропедевтика детских болезней» с тестами для самоконтроля по каждому разделу педиатрии.