Обзор научных направлений кафедры

Научная работа всегда занимала большое место в жизни кафедры. На ранних этапах научными исследованиями занимались преимущественно профессора, позднее в них стал участвовать весь коллектив кафедры.
С 1923г., после того как заведующим кафедрой был избран В.И.Молчанов, в научную работу включаются и сотрудники клиники.

Способствовала этому проведенная В.И.Молчановым реорганизация клиники, в итоге которой были созданы: детская консультация и молочная кухня, рентгеновский кабинет и биохимическая лаборатория, что открыло возможности изучения физиологии и патологии детей грудного и раннего возраста. В результате повысился уровень и расширился спектр научных исследований.

Впервые в план научной работы кафедры были включены определенные разделы патологии детей раннего возраста, в том числе такие, как острые и хронические расстройства питания и пищеварения, пневмония, рахит и др. Однако вопросы такой, очень важной для педиатрии патологии, как рахит, разрабатывались на кафедре и значительно раньше.

В свое время Н.А.Тольский интересовался происхождением английской болезни и в 1863г. по этому поводу делал доклад на заседании физико-медицинского общества. Затем, это стало основным научным направлением профессора Н.С.Корсакова, который был учеником Н.А.Тольского.
Он изучал патогенез английской болезни и взял это темой своей диссертации «К вопросу о патогенезе английской болезни».

Н.С.Корсаков проводил и экспериментальные исследование по яахиту. В опытах на молодых щенятах он на 18 лет раньше Ленерта и Диббельта получил экспериментальный рахит, что нашло положительный отклик со стороны ученых Германии. Эта проблема получила отражение и в дальнейших научных исследованиях кафедры. Вопросами патогенеза рахита занимался профессор Д.Д.Лебедев. Дифференциальная диагностика рахита и иных остеопатий явилась темой диссертации на степень доктора медицинских наук М.Ф.Марецкой.

Изучались и другие заболевания детей раннего возраста. В 1924г. В.И.Молчанов представил клиническое описание эпифизарного остеомиелита, обратив внимание хирургов и педиатров на особенности его течения у грудных детей. Заслуживает внимания и работа Д.Д.Лебедева, посвященная хондродистрофии, в которой впервые были описаны изменения костной ткани при этой патологии.

Наряду с разработкой тем узко-клинического профиля решались и актуальные для педиатрии проблемные вопросы, в том числе возрастные особенности обмена и реактивности, аномалии конституции и другие. Своими работами, освещающими расстройства роста и развития детей (монография, 1928), изучением эндокринных заболеваний у детей В.И.Молчанов открыл новую главу педиатрии.

Острые инфекционные заболевания у детей традиционно всегда составляли одно из основных научных направлений кафедры со времен Н.Ф.Филатова, в изучение которых он внес огромный вклад. Н.Ф.Филатову принадлежит открытие и описание отдельных нозологических форм и важных симптомов. Еще в 1885г. в монографии «Лекции об острых инфекционных болезняху детей» он дал первое в мировой литературе описание заболевания, которое назвал «идиопатическое воспаление шейных лимфатических желез» («железистая лихорадка»), впоследствии описанное Пфейффером, а ныне известное как «инфекционный мононуклеоз» или «болезнь Филатова».

Н.Ф.Филатов первым обратил внимание на скарлатинозную краснуху («4-ая болезнь»), много позже описанную английским ученым Дьюксом, указал на появление точечных серовато-белых образований на слизистой щек и губ, как ранний признак кори, на 1-2 дня предшествующий высыпаниям на коже. Спустя 4 года на этот же симптом указал американский врач Коплик (пятна Филатова-Коплика). В 1892г. Н.Ф.Филатов установил связь между скарлатиной и расстройством сердечной деятельности у детей, выделив синдром так называемого скарлатинозного сердца.

По существу идеи и влияние работ Н.Ф.Филатова и его учеников встречаются почти во всех разделах педиатрии. Он далеко продвинул клиническое изучение детских болезней. Исключительно ценным вкладом в педиатрию являются работы Н.Ф.Филатова: «Семиотика и диагностика детских болезней» (1890), выдержавшая 9 изданий и переведенная на многие европейские языки, и «Лекции об острых инфекционных болезнях» (1885), выдержавшая 4 издания. Это классические труды, по которым многие поколения студентов изучают педиатрию.

Позднее, продолжая и развивая учение Н.Ф.Филатова, острые инфекционные заболевания пристально изучал В.И.Молчанов. Блестящий клиницист и тонкий наблюдатель, он много сил и времени отдавал работе в инфекционных бараках, которыми заведовал, будучи ассистентом кафедры, в то время как профессор Н.С.Корсаков почти всю свою энергию тратил на работу в Хлудовской больнице.

В инфекционных бараках В.И.Молчанов широко развернул научную работу. Совместно с Д.Д.Лебедевым он первый в России начал изучать вегетативную нервную систему при инфекционных заболеваниях, в том числе и при скарлатине, что дало им возможность установить связь скарлатинозного сердца с расстройством равновесия между симпатическим отделом вегетативной нервной системы и автономной нервной системой сердца (Русский врач, 1916г.). В этой же работе впервые указывается на смену двух фаз в преобладании тонуса того или иного отделов вегетативной нервной системы (симпатикотонии и ваготонии) в определенные периоды скарлатины.

В дальнейшем это положение развивалось другими исследователями (А.А.Колтыпин). К этому разделу научных изысканий следует отнести клинико-экспериментальную работу В.И.Молчанова «Клиника и патогенез белого дермографизма при скарлатине» (1910г.), в которой он впервые обратил внимание на этот симптом, до того мало известный врачам, и указал на важное его значение для диагноза скарлатины. Опыты на животных убедили его, что этот симптом – реакция местного значения.

Позднее, продолжая и развивая учение Н.Ф.Филатова в области сердечных нарушений при скарлатине у детей, В.И.Молчанов и его ученики установили патогенетическую связь между скарлатиной и эндокардитом, и выявили роль скарлатины в формировании пороков сердца. Ученики В.И.Молчанова (Д.Д.Лебедев, Е.В.Ковалева, М.Н.Казанцева и др.) своими наблюдениями подтвердили связь ревматизма со скарлатиной и ангиной, что явилось предопределяющим в развитии нового научного направления кафедры – ревматологии.

Необходимо отметить, что большинство работ по острым инфекционном заболеваниям у детей, проводившихся в бараках на Девичьем поле, касалось именно скарлатины. При этом все стороны изучаемого заболевания освещались с учетом значения возрастного фактора. Впервые этот аспект разрабатываемой проблемы был выдвинут В.И.Молчановым. С тех пор влияние возрастных особенностей на патологический процесс прочно вошло в описание течения различных заболеваний.

В работе «Скарлатиноподобные заболевания» В.И.Молчанов подвергает пересмотру вопрос о 4-ой, 5-ой, 6-ой болезнях и о скарлатиноподобных сыпях при гриппе.

В 1935г. под редакцией В.И.Молчанова вышел сборник работ по эпидемическому и цереброспинальному менингиту.

Однако наиболее ценный вклад в изучение острых инфекционных болезней составили работы В.И.Молчанова по дифтерии. Он уточнил клинико-патогенетические проявления токсической формы дифтерии зева и предложил клиническую классификацию, выделив локализованную, распространенную и токсическую ее формы (клиническая медицина, №16, 1929).

В.И.Молчанов впервые связал ранний паралич сердца при дифтерии с нарушением функции надпочечников. В 1909г. была издана диссертация В.И.Молчанова «Надпочечники и их изменения при дифтерии», явившаяся результатом клинико-экспериментальных исследований автора. Новым и ценным выводом, вытекавшим из этой диссертации, был вывод о необходимости использования адреналина при лечении больных дифтерией и другими острыми инфекционными заболеваниями.

После защиты диссертации В.И.Молчанов разработал собственный строго физиологический метод определения адреналина в крови («Определение адреналина в крови как метод оценки роли надпочечников при острых инфекциях», Русский врач, 1913). На основании клинических наблюдений и экспериментальных исследований В.И.Молчанов пришел к убеждению о необходимости поддержания функции надпочечников при токсической форме дифтерии зева. С этой целью с 1939г. в лечении больных с дифтерией зева токсической формы стали использовать кортин.

В дальнейшем эта мысль В.И.Молчанова продолжала развиваться и в современных условиях вылилась в положение о необходимости использования кортикостероидов при токсической форме дифтерии зева, чреватой опасностью кровоизлияния в надпочечники с возможным развитием острой сосудистой недостаточности или синдрома Уотерхауса-Фридериксена. Обобщив результаты своих исследований по дифтерии, В.И.Молчанов опубликовал монографию «Дифтерия» М., 1947, 1960г.г.

В годы Великой Отечественной войны (1941-1945 гг.), несмотря на возникшие трудности, научно-исследовательская работа не прекращалась. Коллективом кафедры под руководством В.И.Молчанова и Ю.Ф.Домбровской начались изучения особенностей патологии военного времени. Всего по этой вновь открывшейся проблеме был выполнен ряд научных работ, в том числе защищена диссертация на степень канд. мед. наук М.И.Дементьева «Рахит военного времени и его лечение большими дозами витамина Д», 1945; опубликована работа Ю.Ф.Домбровской «Нефриты военного времени», 1944, а также работа Е.В.Колвалевой и В.И.Молчанова «Особенности течения ревматизма у детей в годы войны и послевоенный период».

Авторы обратили внимание на уменьшение частоты и тяжести ревматического процесса, а также на некоторые особенности проявлений суставного синдрома при ревматизме в указанные годы, и связали это с изменившейся реактивностью детского организма под влиянием неблагоприятных условий жизни. Наряду с перечисленным, проводились клинические наблюдения и лабораторные исследования, послужившие материалом для двух монографий, написанных Ю.Ф.Домбровской.

Одна из них – «Витамины в педиатрии» (М., 1948) отражает результаты изучения особенно тяжелых форм авитаминозов и гиповитаминозов периода 1941-1943г.г., а также стертых форм витаминной недостаточности. Вторая монография – «Витаминная недостаточность у детей» (М., 1963) дает представления о ранних проявлениях этой патологии, которая может развиваться вследствие как экзогенных, так и эндогенных причин.

В числе последних, автором упоминаются: синдром недостаточности всасывания (мальабсорбция), квашиоркор, кистозный фиброз поджелудочной железы, кишечный инфантилизм или целиакия. В монографии также представлена клиническая картина недостаточности каждого из витаминов. Обе монографии тесно связаны с проблемой хронических расстройств питания у детей, они не потеряли своей актуальности и в наши дни.

В годы войны инфекционные бараки, как деревянные постройки повышенной пожароопасности и технически устаревшие были снесены. Кафедра лишилась собственной инфекционный базы и в дальнейшем для занятий со студентами использовала инфекционные больницы города. Научные разработки, касающиеся острых инфекционных болезней, резко сократились. Основными научными направлениями кафедры стали пульмонология и ревматология.

Проблема бронхолегочной патологии у детей разрабатывается на кафедре в течение многих лет, что нашло отражение в ряде диссертационных работ, в журнальных статьях, тезисах и материалах сборников. Результаты клинических наблюдений и научных исследований положены в основу монографии Ю.Ф.Домбровской «Пневмонии раннего детского возраста», 1952г., где была представлена классификация острой пневмонии у маленьких детей.

Ю.Ф.Домбровская многие годы своей творческой жизни посвятила изучению пневмонии у детей младшего и старшего возраста и изложила практически все аспекты бронхолегочных заболеваний у детей в монографии «Заболевания органов дыхания у детей», М., 1957. В настоящее время в этом направлении успешно работают ее последователи и ученики.

Изучением различных аспектов ревматологии на кафедре занимались со времен Н.Ф.Филатова. Большое внимание изучению ревматизма уделяли В.И.Молчанов и его ученики, сотрудники кафедры и клиники.

С начала 60-х годов наряду с разработкой вопросов ревматизма на кафедре стала изучаться патология, представляющая собой пограничные с ревматизмом заболевания, так называемые коллагенозы. Эту новую научную проблему ревматологии возглавила Л.А.Исаева, которая на протяжении 25 лет изучала диффузные болезни соединительной ткани и системные васкулиты у детей. По этой научной проблеме работали не только сотрудники кафедры, клиники, но и сотрудники специально созданной в 1963г. лаборатории иммунопатологии и коллагеновых заболеваний у детей.

Сохраняя верность традициям школы Н.А.Тольского и Н.Ф.Филатова, сотрудники кафедры продолжали изучать и особенности острых инфекционных заболеваний у детей. Из работ этого направления заслуживает упоминания монография Н.М.Чирешкиной «Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова) у детей», М., 1973. Она написана на основании большого клинического материала (более 500 собственных наблюдений) и современных для того времени лабораторных исследований. Центральное место в монографии занимают вопросы клиники, течения и диагностики этого распространенного вирусного заболевания у детей. Особое внимание уделено дифференциальной диагностике инфекционного мононуклеоза с дифтерией, ангинами, вирусным гепатитом и острыми респираторными вирусными инфекциями; представлены некоторые данные по этиологии, эпидемиологии и патогенезу инфекционного мононуклеоза. Отражены гематологические изменения и патоморфологическая картина заболевания.

Не остается без внимания кафедры и проблема острых и хронических нарушений питания и пищеварения у детей. В этом направлении идеи Н.Ф.Филатова получили блестящее развитие в работах академика АМН СССР, профессора Г.Н.Сперанского (Московский НИИ педиатрии АМН СССР) и его школы. Из работ кафедры детских болезней ММА им. И.М.Сеченова следует назвать труды Ю.Ф.Домбровской о дистрофии у детей в книге «Витаминная недостаточность у детей» (М., 1963), и ее доклад «Функциональная патология при нарушениях состояния питания у детей» на VI Всесоюзном съезде детских врачей, М., 1948).

В исследованиях Н.М.Смирнова и Л.А.Дилигенской (1951-1952) была сделана попытка установить влияние типа высшей нервной деятельности у детей старшего возраста на некоторые секреторные и дискинетические расстройства пищеварения. Было выполнено несколько работ, отражающих различные аспекты острой дизентерии у детей, в том числе диссертация на степень доктора медицинских наук Э.М.Каплан «Дизентерия у детей», 1939, в которой детально разработаны клиническая картина и лечение острой дизентерии у детей раннего и старшего возраста.

В последующие годы это направление включало гастроэнтерологические проблемы, которые в большинстве своем были посвящены хроническим заболеваниям гастро-дуоденальной зоны, уточнению их возможных причин и клинико-морфологических особенностей, а также оптимизации лечения детей с этой патологией. Как выяснилось (М.Б.Гаркуша, диссертация на степень канд. мед. наук «Роль пилорического геликобактера при хронических заболеваниях желудка и двенадцати перстной кишки у детей», 1991), почти у всех детей (91,7-100%), страдающих хроническим гастродуоденитом с эрозивно-язвенными изменениями на слизистой желудка и 12-ти перстной кишки, что по ряду признаков можно отнести к разновидностям язвенной болезни, имеется заселенность пилородуоденальной зоны геликобактером.

Это сопровождается своеобразными морфологическими признаками в виде лимфофолликулярной гиперплазии слизистой указанных отделов пищеварительного тракта. Изменения встречаются по, данным автора, у 50-66,7% больных с кампилобактерной обсемененностью и только у 6,7% больных без этой инфицированности.

Установлено, что одной из причин хронического гастродуоденита с пилородуоденальными эрозиями следует считать недостаточность местного иммунитета, проявляющаяся снижением местной продукции иммуноглобулина А и его секреторного компонента, снижением иммунорегуляторного индекса (Т-хелперы/Т-супрессоры), лимфофолликулярной гиперплазией (Ж.К.Нурматов «Пилородуоденальные эрозии у детей», диссертация на степень канд.мед.наук, М., 1993).

Заслуживает внимания и диссертация на степень канд.мед.наук М.Х.Ибрагимова «Клиническое значение эндоскопической рН-метрии пищевода, желудка и 12-ти перстной кишки при заболеваниях органов пищеварения у детей» (М., 1993). В работе показана ценность и отражены преимущества разработанной автором методики двухэтапной эндоскопической пристеночной рН-метрии желудка, что в сочетании с визуальным осмотром слизистой путем эзофагогастродуоденоскопии позволяет дополнить клинический диагноз данными о функциональной способности и характере изменений слизистой желудка, а также оценить результаты проводимой лекарственной терапии и контролировать течение заболевания.

В лечении детей с хроническим эрозивным гастродуоденитом и язвенной болезнью была сделана попытка применить немедикаментозную терапию. При этом впервые использовались методики, основанные на принципе биологической обратной связи (БОС), что с успехом применяется при лечении мигренеподобных головных болей, детского церебрального паралича, энкопрезов у взрослых и детей.

Методики БОС с успехом используется в кардиологии, пульмонологии, урологии, но крайне недостаточно изучена их эффективность у детей с хроническими воспалительными заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта. Исследования, проведенные профессором М.И.Анохиным совместно с аспиранткой кафедры Е.А.Лапоновой (1994), позволили выработать адаптированную методику БОС-дыхания для лечения детей с хроническими заболеваниями гастро-дуоденальной зоны. Методика включает прогрессивную миорелаксацию, с элементами аутотренинга и изменение стереотипа дыхания, с учетом лейкоцитарной формулы ребенка.

На фоне включения методики БОС-дыхания в комплексную терапию больных с указанной патологией отмечалась тенденция к нормализации исходного вегетативного тонуса и нормализация показателей, характеризующих вегетативную реактивность. Это дает патофизиологическое обоснование к применению разработанного метода в лечении больных с хроническими заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Наряду с этим установлено, что методика БОС-дыхания способствует нормализации функций желчевыводящих путей и благотворно влияет на состояние моторики желудочно-кишечного тракта у больных хроническим гастродуоденитом. Кроме того, у детей с эрозивно-язвенными изменениями слизистой желудка и 12-ти–перстной кишки удлиняется период ремиссии.

М.А.Ратникова исследовала (диссертация на степень канд. мед. наук «Функциональное состояние поджелудочной железы при заболеваниях гастродуоденальной зоны у детей», М., 1992) дуоденальный секрет с применением секретин-панкреозиминового теста и установила, что у 71,4% обследованных детей с хроническими заболеваниями гастродуоденальной зоны имеются нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Динамические наблюдения и дополнительные исследования, включая эхографию позволяют предположить, что эти нарушения отражают реактивный панкреатит. При этом автором отмечено, что изучение дуоденального секрета с применением секретин-панкреозиминового теста имеет преобладающее диагностическое значение по сравнению с определением панкреатических ферментов в сыворотке крови и изучением соотношения клиренса амилазы и креатинина.

Ультразвуковое исследование, позволяющее подтвердить морфологические изменения поджелудочной железы, выявляет увеличение размеров ее хвоста у большинства (88,5%) больных с нарушением ее внешнесекреторной функции. Частота обнаружения нарушений этой функции и эхографических изменений поджелудочной железы при хронических заболеваниях гастродуоденальной зоны зависит от тяжести поражения 12-ти перстной кишки. Так, реактивный панкреатит выявляется у 100% больных с эрозивно-язвенным поражением желудка и 12-ти перстной кишки, а также с атрофическим дуоденитом, у 68,4% больных с активным диффузным дуоденитом и только у 57,1% больных с поверхностным дуоденитом.

Обратимый характер обнаруженных изменений поджелудочной железы при хронических заболеваниях желудка и 12-ти перстной кишки имеет важное практическое значение в деле профилактики возможного перехода реактивного панкреатита в хронический. Следовательно, дети, страдающие хроническим гастродуооденитом, подлежат диспансерному наблюдению с проведением повторных курсов лечения, направленного на предупреждение обострений основного заболевания.

Несколько работ было выполнено по изучению клинико-морфологических особенностей хронического гепатита у детей. В их числе следует назвать диссертацию на степень канд.мед. наук Н.Н.Новогородского «Хронический гепатит у детей (клиника, критерии диагностики и лечение)», (1980), в которой на основании клинических наблюдений, анализа биохимических, иммунологических и вирусологических исследований, а также результатов морфологического изучения биоптатов печени и реогепатографии, осуществленных у 67 больных с хроническим гепатитом, показаны отличительные признаки хронического активного гепатита (ХАГ) и хронического персистирующего гепатита (ХПГ).

Установлено, что основные клинические проявления ХАГ складываются из 4-х синдромов: печеночного, системного, астено-вегетативного и диспепсического. Впервые в отечественной педиатрии среди системных проявлений ХАГ выявлены мышечный и легочный синдромы. В отличие от ХАГ при ХПГ системных проявлений не наблюдается. Показана возможность развития аутоиммунных процессов у больных ХАГ, а также сочетания его с неспецифическим язвенным колитом. Отмечено три варианта начальных проявлений ХАГ и два варианта ХПГ, что наряду с вышеперечисленным и морфологией имеет важное дифференциально-диагностическое значение, определяя необходимую терапию.

В диссертации на степень канд.мед.наук Е.А.Ситниковой «Хронический гепатит у детей (клинико-катамнестические наблюдения)», 1984, динамическими наблюдениями на протяжении от 1,5 до 10 лет (М=4,5г.) за 63 больными с использованием результатов морфологического изучения биоптатов печени, иммунологических и биохимических показателей установлено два варианта течения хронического активного гепатита (ХАГ) и два варианта течения хронического персистирующего гепатита (ХПГ). Представлена клинико-лабораторная характеристика и исходы каждого из них. 
Отмечена возможность бессимптомного течения одного из вариантов ХПГ, который в большинстве наблюдений является морфологической находкой. Установлено, что кортикостероидная терапия показана только больным с быстро прогрессирующим и рецидивирующим течением ХАГ. Все больные хроническим вирусным гепатитом подлежат длительному диспансерному наблюдению с периодически проводимым обследованием в условиях специализированного стационара в сроки, установленные отдельно для каждого варианта течения заболевания.

В соответствии с требованиями времени, в последние годы на кафедре проводятся научные исследования, направленные на изучение состояния здоровья детей, проживающих в экологически неблагополучных регионах страны. В этом новом научном направлении выполняется и уже выполнено несколько диссертационных работ, в том числе диссертация на степень доктора мед.наук М.В.Ханды «Комплексная оценка состояния здоровья сельских школьников в республике Саха (Якутия)», М., 1995. Автором установлено, что загрязнение окружающей среды радиационными и химическими компонентами приводит к увеличению числа детей с врожденными пороками развития, а также страдающих хроническими заболеваниями органов пищеварения, эндокринной системы, поражением кожи и костей.

В диссертации на степень доктора мед.наук Л.А.Щеплягиной («Особенности состояния здоровья детей из районов экологического неблагополучия», М., 1995), установлены особенности состояния здоровья детей из районов с йодной недостаточностью как природного происхождения, так и обусловленной промышленным загрязнением среды. Автором показано, что длительный перерыв йодной профилактики и нарастающее загрязнение окружающей среды приводят к значительной распространенности зоба, в том числе среди детей раннего и дошкольного возраста, а также высокой частоте субклинического гипотиреоза.

При среднетяжелой эндемии зоба хроническая патология формируется с первых лет жизни ребенка и имеет специфические изменения, обусловленные возрастом больного. Подъемы частоты этой патологии («пики») совпадают с подъемами соматической заболеваемости в определенные периоды детства, что в значительной мере связано с субклиническим гипотиреозом. Выявлена также высокая частота узловых образований в щитовидной железе, в том числе рака, особенно низкодифференцированных его форм. Интенсивное техногенное воздействие приводит к увеличению тяжести зобной эндемии и повышению уровня социально значимых болезней органов дыхания, пищеварения, костно-мышечной системы и соединительной ткани, а также злокачественных новообразований.

Обе приведенные и другие научные работы этого направления поднимают вопрос о необходимости безотлагательного решения больших и серьезных задач медико-биологического и медико-социального плана на государственном уровне.