Вклад кафедры в развитие учения о ревматических заболеваниях у детей

Одним из основных научных направлений кафедры детских болезней ММА им. И.М.Сеченова является ревматология. Начало этому положено еще Н.Ф.Филатовым, который наряду с изучением семиотики сердечных изменений при самых различных заболеваниях и расстройств сердечной деятельности при острых детских инфекционных болезнях у детей пытался установить характер сердечных нарушений при хорее. 

Следует сказать, что именно Н.Ф.Филатов впервые в 90-х годах XIX столетия высказал мысль, что хорея является не чем иным, как ревматическим поражением мозга. Им же были описаны некоторые клинические особенности течения и отдельные симптомы хореи, например, паралитическая ее форма, психические и эмоциональные нарушения, а также последствия рецидивирующих форм хореи. Он обращал внимание и на другие редко встречающиеся проявления ревматизма и со всей категоричностью дал положительную оценку влиянию салицилового натрия, антипирина и фенацитина, в современном понятии - нестероидных противовоспалительных средств, на ревматизм.

Многие из научных предположений Н.Ф.Филатова были подтверждены в дальнейшем его учениками и последователями – сотрудниками кафедры и клиники (В.И.Молчановым, Д.Д.Лебедевым, а позднее Е.В.Ковалевой и другими). В частности, хорошо известны приоритетные исследования В.И.Молчанова о связи ревматизма со скарлатиной. Понимая значение стрептококковой инфекции, В.И.Молчанов большую роль отводил аллергии в патогенезе ревматизма и еще в 1939г. высказал свою точку зрения на ревматизм как на инфекционно-аллергический процесс, развивающийся при наличии ряда предпосылок, одной из которых являются, по его мнению, наследственные особенности мезенхимы.

В настоящее время, когда проводятся углубленные исследования семейно-генетической предрасположенности к заболеванию и в этом плане тщательно изучаются особенности иммунологических процессов у определенных групп людей, в том числе по системе HLA, можно только удивляться прозорливости ученого.

В 30-е годы в нашей стране закладывались основы антиревматической службы, начиналась планомерная борьба с ревматизмом, заболеванием, широко распространенным, приводящим к формированию пороков сердца и потому имеющим важное социальное значение. Были организованы Всесоюзный и Республиканские комитеты по изучению ревматизма, открывались ревматологические отделения и палаты в стационарах, санатории для больных ревматизмом, создавались инструктивно-методические материалы и во всем этом самое деятельное участие принимали педиатры, в том числе В.И.Молчанов.

В 1939г. он сменил на посту председателя детской секции Всесоюзного комитета по борьбе с ревматизмом А.А.Киселя, и оставался на этой должности до 1959г. Активным членом комитета была и Е.В.Ковалева – доцент кафедры, и/о профессора проводившая, углубленные исследования клинико-патогенетических характеристик ревматизма у детей.

Возглавляя детскую секцию антиревматического комитета, В.И.Молчанову приходилось решать организационные вопросы, ставить научные задачи по изучению ревматизма, много внимания уделять санитарно-просветительной работе в этой области медицины. Он, например, полагал, что одним из главных мероприятий в борьбе с ревматизмом наряду с ранним применением комплексного лечения является непрерывное и продолжительное диспансерное наблюдение за ребенком-ревматиком, поднимал вопросы первичной профилактики, актуальным считал изучение влияния санации носоглотки на течение ревматизма. Все это имело важное практическое значение и нашло отражение в методических рекомендациях, составленных в 1950г. совместно с терапевтами – членами президиума антиревматического комитета. В 1948г. под редакцией В.И.Молчанова вышел сборник «Ревматизм у детей и борьба с ним», выдержавший 4 издания. Последнее, 5-е издание вышло в 1961г. под редакцией Ю.Ф.Домбровской.

В течение многих лет трудами как В.И.Молчанова, а им было опубликовано более 20 работ по ревматизму, так и его последователями разрабатывались различные аспекты ревматизма. Мало изученным проявлениям ревматизма была посвящена диссертация на степень канд. мед. наук Е.В.Ковалевой «Ревматические полисерозиты», М., 1951. Рядом сотрудников кафедры (О.К.Скучайте, А.П.Зверяевым, Н.М.Зайцевой-Чирешкиной, М.А.Белоусовой, И.Е.Шахбазян, Е.М.Шишовой и другими) изучались клинико-лабораторные проявления и функциональные аспекты сердечной деятельности в активном и межприступном периодах ревматизма. Решались вопросы этиологии, эпидемиологии и патогенеза, лечения и профилактики ревматизма, что, несомненно, способствовало ликвидации его как массового заболевания.

В начале 60-х годов наряду с научной разработкой вопросов ревматизма в клинике начались изучения пограничных заболеваний, объединяемых в группу так называемых коллагенозов, самым ярким представителем которых является системная красная волчанка. Красная волчанка известна медицине более 150 лет; ранние описания кожных ее проявлений шли под различными названиями: «Flux sebace» (Rayer, 1827), «Seborrhea adultоrum» (Fuchs, 1840), «Seborrhea congestiva» (Herba, 1845), термин же «lupus erythematosus» был предложен французским врачом Cazenave в 1851 году, первым подметившим характерную особенность патологического процесса оставлять после себя атрофические рубчики на коже и ошибочно предполагавшим, что сущностью этих изменений является туберкулез.

В 1872г. Kaposi описал одну из форм красной волчанки под названием «erysipelas perstans faciei» («упорная рожа лица»), которая протекала остро и сопровождалась поражением многих органов и систем, то есть – системную красную волчанку. В литературе последующих лет все чаще упоминалось о висцеральных проявлениях болезни, отмечалось сходство в течении и исходе острой красной волчанки со злокачественным эндокардитом, обращалось внимание на частое сочетание кожных изменений с поражением суставов. Но только на рубеже XIX и ХХ столетий Osler, в результате собственных и опубликованных данных, впервые ввел эту болезнь в область внутренней медицины.

Особое внимание ученых привлекла к себе системная красная волчанка (СКВ) после того, как американский морфолог P.Klemperer на основании установленной общности изменений в коллагеновых волокнах соединительной ткани у больных СКВ и системной склеродермией, выдвинул концепцию о коллагеновых заболеваниях (1942).

В отечественной педиатрии диагноз системной красной волчанки был впервые поставлен в 1955г. в клинике детских болезней I ММИ им. И.М.Сеченова на консилиуме врачей с участием академиков АМН СССР, профессора-педиатра Ю.Ф.Домбровской и профессора-терапевта Е.М.Тареева.Инициатива изучения «коллагенозов» у детей принадлежит Ю.Ф.Домбровской, которая пришла к этой необходимости на основании появившихся с 1955г. собственных клинических наблюдений за больными системной красной волчанкой (СКВ), сведений, полученных по этому вопросу из литературы (Клемперер), а также результатов проведенных ею предшествующих исследований по изменению реактивности в различные периоды детства под воздействием внешних факторов и врожденных особенностей организма ребенка. Активное руководство в разработке этой проблемы ревматологии является большой заслугой академика АМН СССР, профессора Л.А.Исаевой, которая возглавила изучение этой новой научной проблемы кафедры, будучи еще доцентом.В клинике детских болезней ММА им. И.М.Сеченова по сей день проводятся разносторонние исследования в этой области медицины, как сотрудниками кафедры, так и сотрудниками специально созданной лаборатории по изучению коллагенозов у детей, а также соискателями из числа врачей клиники. Прежнее понятие «коллагенозы» включало наряду с СКВ, системной склеродермией (ССД) и дерматомиозитом (ДМ) также ревматоидный артрит, узелковый периартериит и иные заболевания, которые теперь относятся к другим классификационным рубрикам ревматических заболеваний.

В клинике под руководством профессора И.Е.Шахбазян широкое развитие получила проблема ювенильного хронического (ревматоидного) артрита. Следует также сказать, что многие аспекты такой сложной и сравнительно редкой у детей патологии, какой является узелковый периартериит, в нашей стране впервые разработаны в стенах клиники детских болезней ММА им. И.М.Сеченова, а обобщенные материалы изложены в виде монографии (Л.А.Исаева, Г.А.Лыскина «Узелковый периартериит у детей», М., 1984).

К настоящему времени в клинике имеются наблюдения и за другими формами системных васкулитов у детей (Г.А.Лыскина «Системные васкулиты у детей», дисс. док. мед.наук, М., 1994). Наряду с этим, за истекшие годы в клинике накоплен богатейший материал в отношении трех основных форм диффузных болезней соединительной ткани (ДБСТ), то есть СКВ, ССД, ДМ. Число клинических наблюдений в данной области медицины является уникальным для мировой литературы. Научные разработки касаются самых различных сторон клинической картины, патогенеза, в основном иммуногенеза с отражением участия звена гуморального и клеточного иммунитета, лечения и профилактики ДБСТ. Их результаты опубликованы в периодической печати (более 500 тезисов и статей), в соответствующих разделах учебников, в большой медицинской энциклопедии и другой справочной литературе, в многотомном руководстве по педиатрии (1965), в монографиях. Эти исследования явились предметом многочисленных диссертаций и послужили основанием для издания 5 методических рекомендаций МЗ СССР. Наиболее существенные положения, основанные на итогах комплексных исследований ряда авторов (Л.А.Исаевой, М.А.Жвания, В.И.Карташевой, Л.К.Баженовой, Н.Н.Уваровой, Т.М.Ермаковой, Т.В.Рябовой, В.М.Делягина и других) сводятся к следующему. Особенности клинической картины и исходов СКВ свидетельствует о склонности ее к более бурному и тяжелому течению у детей, преобладанию у них острых и подострых вариантов заболевания, что подтверждается более низкой их выживаемостью по сравнению со взрослыми больными. Тщательный анализ причин летальности показал, что, в большей половине случаев, причиной летального исхода является поражение почек, в том числе уремия, в остальных – в равной мере волчаночное поражение других органов и систем в активном периоде заболевания, в период волчаночного аутоиммунного криза, или вторичная инфекция.

Сопоставление данных о выживаемости показало, что через 10 лет от начала волчаночного нефрита в живых остается 66% детей и 98,2% больных СКВ без нефрита (В.И.Карташева, 1982). Это определило необходимость детального изучения как почечного синдрома при ДБСТ и, особенно, волчаночного нефрита с разработкой наиболее эффективных методов его лечения, так и причин критических состояний у детей, больных СКВ. В монографии В.И.Карташевой «Критические состояния и неотложная терапия при диффузных болезнях соединительной ткани у детей», М., 1995, детально освещается клинико-морфологическая картина каждого клинического варианта волчаночного аутоиммунного криза как моноорганного, так и полиорганного.

Показано, что он всегда сопровождается значительным повышением уровня циркулирующих иммунных комплексов, а морфологическим его критерием являются распространенные фибриноидные некрозы сосудов и стромы кризового органа (органа-мишени иммунологической атаки), чем и объясняются тяжелые, подчас необратимые нарушения деятельности этого органа, в то время как в других пораженных, но не кризовых органах обнаруживаются преимущественно признаки продуктивного воспаления, хотя может встречаться и очаговый фибриноидный некроз. В монографии упоминаются возможные причины, излагаются патогенетические особенности и принципы лечения больных, находящихся в состоянии волчаночного аутоиммунного криза. Изучение различных сторон волчаночного нефрита показало, что у детей преобладающей (в 2/3 наблюдений) является самая тяжелая его форма – нефротическая, преимущественно с рецидивирующим или персистирующим нефротическим синдромом. В противоположность тому, что имеется у взрослых больных, у детей он очень часто (1/3 наблюдений) сопровождается такими угрожающими жизни осложнениями, как эклампсия, гипертонический криз, острая почечная недостаточность. Тем не менее, в современных условиях течение волчаночного нефрита изменилось и стало более благоприятным. Реже стали встречаться злокачественные, быстропрогрессирующие его формы и тяжелые, угрожающие жизни осложнения, повысилась выживаемость больных, резко снизилась летальность на первом году волчаночного нефрита, то есть в самый острый активный его период. Отмеченные положительные сдвиги произошли благодаря возросшему профессионализму врачей, которые способны распознавать волчаночный нефрит на ранней стадии его развития и своевременно начинать лечение больных с этим сложным патологическим процессом.

Немаловажное значение имеет и прогресс медицины и науки в целом, дающий в руки ревматолога и нефролога мощные диуретики, эффективные антибиотики, лекарственные и другие меры воздействия, способные подавить иммуновоспалительный процесс и вторично присоединившуюся микрофлору. В клинике разработаны эффективные методы устранения в короткий срок активности волчаночного нефрита с использованием плазмафереза синхронно с пульс-терапией циклофосфамидом, пульс-терапии метилпреднизолоном и/или пульс-терапии циклофосфамидом в мега-дозах. Накапливается опыт применения иммунотерапии у больных СКВ и волчаночным нефритом. Разработаны и внедрены в практику методы быстрого купирования гипертонического криза у больных СКВ, узелковым периартериитом и с симптоматической гипертензией иного происхождения путем использования управляемой гипотонии с помощью перманентной инфузии изоптина. Выявлена высокая результативность ультрафильтрации при глобальной гепергидратации и сложной дисгидрии, особенно показанная больным с волчаночным кардиальным кризом. Все сказанное отражено в монографии В.И.Карташевой «Волчаночный нефрит у детей», М., 1999. Наряду с изложенным установлено, что не только СКВ, но и дерматомиозит (ДМ) у детей, вследствие склонности их к экссудативным процессам, часто имеет острое и даже бурное течение, большую по сравнению со взрослыми больными распространенность поражения с развитием артритов, полисерозита, висцеритов, реакций со стороны ретикулоэндотелиальной системы. По-видимому, вследствие ряда причин, но главным образом из-за более значительной тяжести и остроты этого заболевания у детей, ДМ чаще и уже на ранних стадиях осложняется кальцинозом мышц с развитием суставно-мышечных контрактур, приводя больного ребенка к обездвиженности. В то же время, при ССД у детей нет преобладания того тяжелого течения, которое так отрицательно сказывается на выживаемости взрослых больных, особенно старше 40 лет к началу патологического процесса (при 10-летней длительности наблюдения их выживаемость по данным R.Bennett с соавторами, 1977, составила 50%, по данным других авторов была еще ниже), а среди детей, наблюдавшихся нами, равнялась 90%. Несмотря на такое, для жизни, казалось бы, более благоприятное течение, серьезное прогностическое значение ССД заключается в том, что из-за развития суставных контрактур значительная часть детей становится инвалидами уже на ранних этапах заболевания.Эта артрологическая проблема, имеющая важное социальное значение и в равной мере касающаяся как больных системной склеродермией, так и дерматомиозитом, определила актуальность изучения состояния опорно-двигательного аппарата при ДБСТ у детей. Полученные результаты свидетельствуют, что при каждом из этих двух заболеваний имеет место суставной синдром, в патологический процесс вовлекаются кости и мышцы, причем чаще, чем у взрослых больных.

Изучение особенностей поражения органов опоры и движения, присущих той или иной нозологии из числа ДБСТ, показало наиболее информативные диффренциально-диагностические признаки СКВ, ССД и ДМ. Уточнен характер обнаруженных изменений. Показано особое значение в развитии функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата и ранней инвалидизации детей таких процессов, как хронический полиартрит и субхондральный асептический остеонекроз при СКВ, прогрессирующий полиартрит с сопутствующим периартритом, полимиозитом и задержкой роста костей при ССД, кальциноз мышц с сухожильно-мышечными контрактурами при ДМ.

Детальное исследование сущности установленных поражений определенным образом изменило тактику лечения, показав необходимость использования в общетерапевтическом комплексе сосудистых препаратов не только у больных СКВ, но также ССД и ДМ. Определены возможности дифференцированного подхода к выбору реабилитационных мероприятий, что значительно повышает их эффективность (диссертация на степень док.мед.наук М.А.Жвания «Состояние опорно-двигательного аппарата при ДБСТ у детей», М., 1986). Находясь почти всегда у истоков заболевания, педиатры часто сталкиваются с трудностями в распознавании начальных проявлений поражения тех или иных органов и систем при ДБСТ, особенно при ССД. На основании собственного большого опыта, коллективом сотрудников кафедры и проблемной лаборатории выработаны рекомендации по применению необходимой совокупности исследований из числа иммунологических, биохимических, изотопных, эндоскопических, ультразвуковых, иногда дополненных результатами морфологического изучения биоптатов тканей или данными о состоянии микроциркуляции в бульбарной конъюнктиве, для выявления труднодоступных диагностике органных изменений и активности патологического процесса.

Расширившиеся с помощью современных методов исследования и особенно эхолокации возможности определения распространенности патологического процесса значительно изменили наши представления о частоте висцеральных поражений, особенно легких и почек при ССД (В.И.Карташева, 1982, Н.Н.Уварова, 1989, Н.А.Федосеева, 1993), эндокарда и перикарда при СКВ и ССД (Л.К.Баженова, 1985) и т.д., приблизив ее к той, которая ранее выявлялась только по данным аутопсии. Комплексные исследования способствовали уточнению сущности происходящих изменений в органах, выявлению особенностей этих изменений при каждой из трех упомянутых формах ДБСТ, позволили с новых позиций оценивать тяжесть и активность заболеваний, уточнять диагноз, прогнозировать возможные исходы обнаруженных изменений, особенно кардиопатий и нефропатий, определять влияние установленных поражений в органах на исход заболевания в целом. Необходимо подчеркнуть, что все особенности клинико-морфологических и лабораторных нарушений, а также варианты течения ДБСТ рассматривались с учетом эволюции их за истекший период времени. Работы последнего времени расширили наши представления о клинико-морфологических особенностях СКВ у детей, дополнив их данными о состоянии эндокринной системы при этом заболевании. Установлено, что у всех больных СКВ имеется гипофункция тимуса (зобной железы) вследствие волчаночного тимита и иных причин. Определенным образом это отражается на патогенезе СКВ и тимусопосредованной противоинфекционной защите (В.И.Карташева, О.В.Зайратьянц, Л.Р.Тарасова 1997). Показано, что у всех больных, принимавших длительное время кортикостероиды, имеется гипофункция надпочечников (В.И.Карташева, О.В.Заратьянц 1995). Установлено, что у каждого пятого ребенка СКВ сопровождается аутоиммунным тиреоидитом, которому в 1/3 случаев сопутствует субклинический гипотиреоз. У этих больных часто развивается антифосфолипидный синдром, чреватый возможностью тромбоза крупных сосудов (Н.С.Подчерняева, 1999). Широко и всесторонне разрабатывались вопросы лечения ДБСТ. Изучалась терапевтическая эффективность как отдельных препаратов (азатиоприн, циклофосфамид, компламин, левамизол, тактивин, иммуноглобулин и другие), так и различных терапевтических режимов, в частности, при СКВ – пролонгированная монотерапия преднизолоном в средних и больших дозах, в комбинации с цитостатиками, гепарином и антиагрегантами, пульс-терапия кортикостероидами в мегадозах, пульс-терапия циклофосфамидом в мегадозах и в синхронизации с плазмаферезом («синхронная терапия»). При этом учитывалось влияние того или иного терапевтического режима прежде всего на почечный процесс, как наиболее торпидный к лечению и прогностически значимый.

Отработка и внедрение в практику здравоохранения наиболее результативных методов лечения существенно отразилась на выживаемости больных, значительно повысив ее даже у детей с волчаночным нефритом нефротической формы, определяющей почечные причины смерти; при 5-летней длительности наблюдения выживаемость поднялась с 33%, установленных в первой половине 60-х годов, до 80% к началу 80-х годов (В.И.Карташева, 1982). Анализировалось влияние немедикаментозных средств воздействия на течение ДБСТ, таких как гипербарическая оксигенация больных ССД (Н.Н.Уварова), гемосорбция, но особенно широко используемый плазмаферез как в составе синхронной терапии, так и в комплексном лечении при ювенильном дерматомиозите (Г.И.Донов, 1993), физиотерапия.

В работе Т.В.Рябовой «Современные подходы к лечению ДБСТ у детей» (Сб. н.тр. «Ревматические заболевания у детей», ред. А.А.Баранов, М., 1994) отражены преимущества 3-х этапного дифференцированного лечения (стационар, санаторий, диспансер), показана необходимость ранней физической реабилитации и курортного лечения для больных ССД и ДМ, эффективность диспансерного метода наблюдения за всеми больными ДБСТ. В плане первичной профилактики обнадеживающими представляются работы, открывающие возможность выделения групп детей повышенного риска подверженности заболеванию СКВ. Имеются в виду исследования по определению типа ацетилирования, так как оказалось, что медленные ацетиляторы с лекарственной непереносимостью встречаются при СКВ чаще, чем в общей популяции (Т.М.Ермакова, 1988), а также исследования таких генетических маркеров предрасположенности к ДБСТ, какими представляются антигены гистосовместимости, а также других фенотипических и генеологических особенностей больных ДБСТ.

Все вышеизложенное не дает права считать, что проблема ДБСТ исчерпана. Здесь еще многие вопросы, особенно этиологии, патогенеза и лечения ждут своего разрешения, хотя многое уже сделано. В последние годы в клинике наметился новый этап в изучении ревматических заболеваний у детей в связи с произошедшей эволюцией взглядов на эту патологию. Благодаря достижениям ряда наук ревматология выделилась в самостоятельную научно-практическую область медицины, насчитывающую огромное число (около 100) нозологических форм и синдромов с различными клиническими проявлениями, характеризующимися поражением соединительной ткани различных органов и сосудов, обязательно с вовлечением в патологический процесс опорно-двигательного аппарата. Многие из них наряду с так называемыми коллагенозами являются сравнительно редкими и до сих пор не привлекали внимания педиатров, были мало им знакомы, так как считались исключительно уделом взрослых лиц, или вообще не причислялись к ревматическим. Сейчас понятия изменились. Расширился контингент больных, подлежащих компетенции врача-ревматолога, что требует совершенствования знаний в этой области.

В клинике детских болезней ММА им. И.М.Сеченова в настоящий период идет накопление числа подобных наблюдений, относящихся к редким формам ревматическим заболеваний. Однако именно из этого медицинского центра уже имеются сообщения о болезни Бехтерева у девочек, подтвержденной рентгенологическими признаками сакроилеита и обнаружением антигена гистосовместимости В27, что в совокупности с рядом клинических симптомов является неопровержимым доказательством диагноза болезни Бехтерева.

Опубликованы данные о болезни Рейтера у детей, обусловленной хламидийной инфекцией, выделенной из отделяемого уретры и синовиальной жидкости. Описаны особенности псориатической артропатии у детей раннего возраста; освещались вопросы клинической картины, течения и терапии спонтанного панникулита и болезни Бехчета, имеются наблюдения за детьми с начальными формами подагры в виде микрокристаллической артропатии, сочетающейся с гиперурикемией, за детьми с доброкачественными ревматоидными узлами без ассоциации их с ревматоидным артритом и какими либо другими заболеваниями, за больными с ворсинчато-пигментным синовитом, артрогрипозом, эозинофильным фасциитом, а также синдромом Гудпасчера, синдромом Вегенера, относимых в группу системных васкулитов, и так далее. Знания этих и других редких форм ревматических болезней постоянно расширяются, что наряду с углубленными научными изысканиями способствует более успешному их лечению и профилактике.