Материалы кафедры по актуальным вопросам детской пульмонологии

Болезни органов дыхания в XIX-начале ХХ века относились к одной из ведущих причин, определявших заболеваемость и смертность детей, особенно первого года жизни. Основными причинами детской смертности, в дореволюционной России доходившей до 30%, называют желудочно-кишечные заболевания, заболевания органов дыхания, острые детские инфекции, туберкулез.

Заболевания респираторной системы имеют важное значение во всех возрастных периодах, начиная с периода внутриутробного развития. Дореволюционная статистика указывает на огромную детскую летальность от пневмонии, доходившую у детей первого года жизни до 40-60%.

Н.Ф.Филатов, являющийся основоположником русской педиатрии, стоит у истоков одного из ведущих научных направлений кафедры – пульмонологии. Именно он заложил тот прочный фундамент, на котором после него строилась и продолжают развиваться отечественные традиции диагностики и лечения болезней органов дыхания.

Наука в своем развитии проходит несколько этапов или стадий. Первая стадия – сбор фактов, в медицине это означает описание симптомов и клинической картины болезней. На второй стадии происходит углубленное изучение этиологии, патогенеза, и на основе такого изучения вырабатываются рациональные способы борьбы с болезнями.

В то время, когда Н.Ф.Филатов начинал свою научно-педагогическую деятельность, педиатрия находилась на первой стадии своего развития. Из теоретических дисциплин получили полное признание только патологическая анатомия и экспериментальная патология. Нил Федорович постоянно следил за новейшими достижениями теоретической и практической медицины и спешил использовать все экспериментальные и лабораторные методы исследования, если они помогали клиницисту в диагностике и лечении или проясняли патогенез того или иного клинического проявления болезни.

Патология органов дыхания всегда интересовала Н.Ф.Филатова и его первой научной работой явилась диссертация «К вопросу об отношении бронхита к острой катаральной пневмонии» посвященная изучению пневмоний. Экспериментальным путем он доказал роль ателектаза легкого, возникающего в результате закупоривания ветки бронха слизью, а также значение бронхита в развитии пневмонии.

В своей работе Н.Ф.Филатов, будучи еще молодым специалистом, умело оперирует полученными им данными и вступает в спор со светилами того времени, приводя аргументированные доказательства своей правоты. В последующих работах он использует не только накопленный клинический опыт, но и результаты своей диссертации. Н.Ф.Филатов первый разграничил клинику так называемого сезонного катара дыхательных путей и инфлюэнцы, что получило отражение в его книгах «Лекции об острых инфекционных болезнях у детей» (1885), «Клинические лекции» (1900).

Собственный 16-летний опыт работы в детской больнице и 12-летний опыт занятий со студентами позволили Н.Ф.Филатову подвести итоги накопленного и дать начинающим врачам и студентам руководство, при помощи которого они «легче могли бы разобраться в различных симптомах заболевания и поставить диагноз, не увлекаясь мелочами». Этим фундаментальным руководством стала его книга «Семиотики и диагностика детских болезней» (1890). Она включала не только собственные данные клинических наблюдений, но и информацию зарубежных авторов. В ней подробно освещены этапы распознавания болезни, начиная со сбора анамнеза и заканчивая последними достижениями лабораторной диагностики.

Особое значение в развитии педиатрии приобретала впервые выполненная Н.Ф.Филатовым систематизация заболеваний. Его классификация основана на выделении групп болезней, возникающих в определенной системе органов. Среди них важное место занимают болезни органов дыхания. Также впервые Н.Ф.Филатовым создан рецептурный справочник, в котором дозировка лекарств рассчитана с учетом возраста ребенка.

В настоящее время это направление получает свое дальнейшее развитие не только в издании справочников с новой информацией, но и в создании лекарственных формуляров, систематизирующих современную информацию по препаратам применяемым, в том числе, при бронхолегочной патологии. Н.Ф.Филатовым заложены основы изучения этиологии и патогенеза бронхолегочных заболеваний.

Интересно отметить, что Н.Ф.Филатов предположил существование трех различных факторов в формировании бронхиальной астмы, которые в настоящее время широко изучаются: наследственность, аллергия и частые инфекции. В книге «Семиотика и диагностика детских болезней» впервые представлена четкая дифференцировка заболеваний дыхательной системы с указанием клинической картины, характерных симптомов, различных вариантов течения каждого из них. При этом акцентируется внимание на ведение диагностического поиска, что очень важно для молодых врачей. Краткое, четкое описание болезней, их классификация, дифференциальная диагностика, предполагаемая этиология и патогенез, лечение и, конечно, множество ярких запоминающихся клинических примеров, как из своей практики, так и из опыта коллег, сделали это руководство настольной книгой нескольких поколений педиатров и не только в России.

В советский период в области респираторной патологии основное место занимал тщательный анализ преморбидного состояния ребенка, выделение и оздоровление детей, угрожаемых по заболеванию пневмонией.

В числе основоположников детской пульмонологии как самостоятельной науки следует назвать академика АМН СССР, профессора Ю.Ф.Домбровскую. Совместно с учениками и последователями она изучала этиологию пневмонии, роль пневмококка при этом заболевании, а также стафилококка, вируса гриппа; наряду с этим – эффективность различных видов антибиотиков и различных способов их применения.

Под руководством Ю.Ф.Домбровской в 1950-1970 годы проведен большой цикл работ по вопросам детской пульмонологии. Она впервые сформулировала современную концепцию полиэтиологичности пневмонии, охарактеризовала ведущие патогенетические процессы, определяющие клиническую картину и исход болезни, принципы рациональной терапии.

На основе клинических, биохимических и морфологических исследований выдвинута концепция, что основным патофизиологическим процессом при пневмониях у детей является гипоксемия и гиперкапния, различные формы которых (респираторная, циркуляторная, анемическая) выявляются в зависимости от тяжести и продолжительности болезни, наличия осложнений.

Показано, что нарушения функции внешнего дыхания и развитие кислородной недостаточности не могут ликвидироваться только лекарственной терапией, но требуют патогенетического лечения, включающего аэротерапию и оксигенотерапию на фоне введения биогенных стимуляторов и гормональной терапии.

Изучена клиника, эпидемиология и иммунология вирусного гриппа А1 и А2, фарингоконъюнктивальной лихорадки, пленчатого конъюнктивита при аденовирусных заболеваниях и возможные осложнения со стороны нижних дыхательных путей при этих инфекциях. Вирусные и стафилококковые пневмонии детально изучались сотрудниками кафедры: А.К.Светловой, С.А.Баяндиной, Л.А.Исаевой.

Под руководством Ю.Ф.Домбровской начато изучение хронических пневмоний, механизмов формирования бронхоэктатической болезни и легочного сердца, что явилось темой доклада Ю.Ф.Домбровской на международном конгрессе педиатров в Канаде в 1959г. К достижениям в лечении детей с хронической пневмонией относятся внедрение лечебной гимнастики и использование санаторно-курортных факторов.

В годы Великой Отечественной войны (1941-1945г.г.) в клинике изучались особенности течения бронхолегочной патологии (пневмонии, плевриты) в условиях военного времени, на фоне авитаминозов и дистрофии. Обращало внимание почти полное исчезновение в тот период таких заболеваний, как крупозная пневмония, бронхиальная астма.

В итоге проведенных наблюдений и исследований Ю.Ф.Домбровской написана монография «Пневмонии раннего детского возраста» (1952), выдержавшая три издания, монография «Заболевания органов дыхания у детей» (1957) и монография клинико-экспериментального характера «Клиника и патогенез гипоксемии растущего организма» (М., 1961).

Для продолжения исследований в этом направлении в клинике под руководством Ю.Ф.Домбровской были организованы специализированные отделения: пульмонологическое и отоларингологическое. В 1962 году был открыт первый в стране бронхоскопический кабинет. На базе этого кабинета была создана проблемная лаборатория эндоскопии в педиатрии.

Широкое внедрение в клиническую практику инструментальных и специальных лабораторных методов исследования бронхолегочной системы открыли новые возможности для изучения причин формирования и профилактики затяжных и хронических заболеваний легких. Эндоскопические исследования при хронических неспецифических заболеваниях легких позволили систематизировать «эндобронхиальные» причины заболевания, такие как врожденные пороки развития (стенозы, дивертикулы, перепонки), новообразования, инородные тела (Е.В.Климанская, В.Х.Сосюра).

Были разработаны классификация эндобронхита, показания и противопоказания к проведению эндоскопических исследований, отрабатывались диагностические и лечебные возможности бронхоскопии. Разработаны методики лечебных бронхоскопий у больных с муковисцидозом, распространенным поражением легких, не подлежащих хирургическому лечению, с иммунодефицитными состояниями, лечебные бронхоскопии при бронхиальной астме.

Монография Е.В.Климанской «Основы детской бронхологии» (М., 1972) была первым руководством по этой проблеме. По этой книге учились многие детские бронхологи. Многие вопросы педиатрической эндоскопии, разрабатывавшиеся в клинике детских болезней, приоритетны и нашли широкое распространение в практическом здравоохранении.

Микробиологические исследования бронхиального содержимого, изучение фармакокинетики лекарственных препаратов (А.Е.Сахарова, Е.В.Андрющенко) позволили уточнить этиологическую структуру инфекционного процесса в бронхах при затяжной и хронической пневмонии, усовершенствовать рентгенодиагностику (Г.В.Михалева), разработать дифференцированные методы антибиотикотерапии при хронической пневмонии с учетом активности эндобронхита, и использованием различных режимов введения антибиотиков.

Показано, что у большинства больных из бронхиального содержимого выделяется пневмококк и палочка инфлюэнцы, а не стафилококк и стрептококк, как это предполагалось ранее.

Клинико-экспериментальное изучение механизмов эндогенной защиты, иммунных глобулинов бронхиального секрета при хронической пневмонии (А.П.Фисенко) послужило основанием для включения в терапию больных с хроническим процессом в легких иммунокорригирующих препаратов.

Использование трансбронхиального альвеолярного лаважа и биопсии легочной ткани открыли новые возможности в диагностике и лечении диффузных и диссиминированных поражений легких, с выявлением таких заболеваний, как пневмоцистная пневмония, глубокий легочный микоз, туберкулез (Г.А.Зиновьева, Г.Н.Баяндина).

Большое внимание Ю.Ф.Домбровская уделяла проблеме бронхиальной астмы. Изучались вопросы нейрогуморальной регуляции, состояния симпатоадреналовой, гипофизо-надпочечниковой системы, серотонина и гистамина (Д.В.Колесов, А.М.Потемкина, Г.П.Марисенко, Е.В.Климанская). Результаты многолетних исследований по вопросам бронхиальной астмы нашли отражение в монографии Н.А.Тюрина «Бронхиальная астма у детей» М., 1974, ученика Ю.Ф.Домбровской.

Наблюдения, комплексные обследования детей с аллергическими диатезами и часто болеющих респираторными заболеваниями позволили установить тесную связь патологии ЛОР-органов с рецидивирующими бронхитами, пневмониями (А.К.Светлова, Н.П.Константинова). Было показано хроническое носительство (персистенция) респираторных вирусов в лимфоидной ткани у этого контингента детей, что позволило сделать заключение о роли вирусно-бактериальной сенсибилизации в развитии бронхолегочного процесса.

Большое значение в этот период Ю.Ф.Домбровская придавала изучению характеристик дыхания в возрастном аспекте. В полной мере это стало возможным, когда на базе клинки был организован научный сектор функциональной диагностики, который возглавил М.И.Анохин.

Впервые были начаты исследования по изучению регуляционных механизмов дыхания, психо- и патофизиологических характеристик гипо- и гипервентиляции при неспецифических заболеваниях легких, разрабатывались оригинальные методики исследования. М.И.Анохиным предложено сочетание общей плетизмографии и импедансной пневмографии для оценки механики дыхания у детей раннего возраста, применена новая модификация измерения чувствительности дыхательного центра к уровню СО2 (изучение вентиляторной реакции на гиперкапнию).

Комплексные исследования с сопоставлением клинико-лабораторных, бронхологических и функциональных данных позволили выявить информативность отдельных показателей, характеризующих вентиляторную функцию легких и их взаимосвязь (Л.В.Туритова, М.А.Чернышев).

Сотрудники кафедры и клиники детских болезней внесли определенный вклад в разработку проблем неонатальной пульмонологии. К числу наиболее тяжелых форм патологии новорожденных относится синдром дыхательных расстройств (СДР). В отделении новорожденных аспирантом кафедры Н.А.Белоусовой проведен цикл работ по коррекции нарушений дыхания в остром периоде СДР. Наиболее эффективным оказался метод спонтанного дыхания с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СДППД). Использование этого метода значительно улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения новорожденных при этой тяжелой патологии.

В связи с ростом обструктивных заболеваний (бронхиальной астмы, бронхиолитовь и др.), в клинике было усилено внимание к этой проблеме. Продолжены комплексные работы, включавшие клинические наблюдения (Н.А.Тюрин), бронхологические исследования (Е.В.Климанская), изучение электроаэрозольной терапии (Г.П.Марисенко).

Проводятся работы по изучению патогенеза бронхиальной астмы с уточнением роли калликреин-кининовой системы (Н.А.Федосеева), участия лейкоцитов в формировании воспаления, окислительно-восстановительных процессах (Р.А.Даирова), роли ИГЕ, роли сенсибилизации к респираторным вирусам (Л.Н.Шелагурова, М.Н.Родов), с отражением нарушений в системе микроциркуляции (М.А.Ахматалиева), состояния органов пищеварения, а также эубиоценоза кишечника при сопутствующих атопических дерматитах (С.И.Эрдес).

При астматическом статусе использование трахеобронхоскопии (В.Х.Сосюра, Л.С.Лазарева) позволило изучить эндоскопическую картину дыхательных путей в этот период у детей с бронхиальной астмой, использовать лечебную бронхоскопию у больных с некупирующимся астматическим статусом.

Важное значение приобретает оценка эмоциональных и личностных особенностей детей с бронхиальной астмой, их реакций на стрессовые ситуации (З.С.Умарова), роли вегетативной нервной системы в развитии заболевания и его обострений (Жбанкова Н.Ю.).

Продолжены начатые Ю.Ф.Домбровской работы по изучению состояния сердечно-сосудистой системы, формирования легочного сердца, ранней диагностики кардиальной патологии при бронхиальной астме по данным эхокардиографии (Т.В.Курчакова, В.М.Делягин).

В последнее время существенную роль придают разработке немедикаментозных методов лечения, значительно повышающих эффективность медикаментозной терапии. В клинике апробированы: волевое управление дыхания, метод биологической обратной связи с применением капнографа и кардиомонитора, дозированные интенсивные физические нагрузки в качестве монотерапии и в различных сочетаниях (Н.А.Геппе, М.И.Анохин, Р.М.Усманова, Х.Т.Худайбердыева, М.Н.Снегоцкая).

Показано, что целенаправленные дыхательные упражнения, мышечная релаксация снижают склонность к гипервентиляции, помогают купировать легкие и средне-тяжелые приступы.

Большое внимание уделяется разработке метода интервальной гипоксической тренировки в лечении детей с бронхиальной астмой (В.А.Урбах, Н.А.Геппе, Р.А.Даирова). Клиническая эффективность этого метода подтверждается углубленными функциональными исследованиями, изучением иммунологического статуса, функции надпочечников, вегетативной реактивности, реакции сердечно-сосудистой системы (Ю.Ю.Васенко, Т.В.Курчакова, М.Г.Кирильченко).

В последнее время среди хронических бронхолегочных заболеваний увеличивается частота и распространенность бронхиальной астмы, и она выходит на первый план по своей актуальности. Сотрудники клиники принимают участие в федеральной программе «Дети-инвалиды». Внимание к этой проблеме позволило уточнить показания к установлению инвалидности у детей с бронхиальной астмой.

Совместно с Научным обществом пульмонологов и Союзом педиатров России создается группа экспертов, в состав которой как координатор входит Н.А.Геппе, и в 1997 году издана Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». Программа представлена на международном конгрессе Европейского Респираторного общества в Берлине.

В клинике продолжается изучение бронхиальной астмы у детей, проводится комплекс работ по изучению эффективности употребляемых при ней современных лекарственных препаратов: кромогликата натрия, нелокромила натрия (Васудеван Анил), ингаляционных кортикостероидов (А.В.Карпушкина, Н.Г.Колосова), антилейкотриенов (С.И.Эрдес, Е.А.Быховец), небулайзерная терапия в лечении неотложных состояний (Т.В.Куличеко).

Разрабатывается формуляр профилактических мер и терапии при обострениях бронхиальной астмы с отработкой лечебных режимов в зависимости от возраста больного и тяжести заболевания. Учитывая задачи профилактики, которые всегда стояли перед педиатрами, в «Национальной программе» большое внимание уделяется образовательной тематике.

Создана астма-школа, которая стала методическим центром для врачей практического здравоохранения, родителей и детей, больных бронхиальной астмой (А.В.Карпушкина, Р.А.Даирова, И.В.Гребенева). Выпущены видео-фильм «Бронхиальная астма у детей» и сборник лекций по актуальным проблемам детской пульмонологии.

На стыке двух научных направлений – ревматологии и пульмонологии, проведены работы по изучению поражения легких при диффузных заболеваниях соединительной ткани и ситемных васкулитах (Н.А.Федосеева, Н.Н.Уварова, Г.А.Лыскина). Изучаются гистохимическая, ультрастуктурная и иммуногистохимическая характеристики слизистой оболочки бронхов (В.Х.Сосюра, А.В.Новикова) и воздействие ультрафиолетового лазерного излучения на иммунные механизмы местной защиты (Е.В.Климанская, А.Е.Сахарова), а также ультразвука при эндобронхиальной терапии больных неспецифической пневмонией (Е.В.Мельникова).