Боли в спине

К болям в нижней части спины (пояснично-крестцовой области) относят боли, которые локализуются между двенадцатой парой ребер и ягодичными складками. В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) неспецифические боли в нижней части спины выделены в рубрике М.54.5, «Люмбалгия».

Боли в нижней части спины представляют одно из наиболее распространенных страданий современного человека, одну из наиболее частых причин обращения к врачу, примерно 6-9% людей взрослого возраста обращаются с этой жалобой в течение года [Jordan KP с соавт., 2010]. На протяжении жизни боли в пояснично-крестцовой области возникают более чем у 70% людей, а пик частоты болей наблюдается в возрасте от 35 до 55 лет [Andersson GBJ., 1997]. Повторные обострения развиваются в 24-80% случаев, пик заболеваемости приходится на средний возраст, частота случаев остается высокой до 60-65 лет, затем постепенно снижается [Hoy D. с соавт., 2010]. По данным опроса, проведенного в поликлиниках Москвы, среди 1300 пациентов 24,9% обратились в связи с болью в нижней части спины, при этом в течение последнего года боль в нижней части спины беспокоила более половины (52,9%) опрошенных пациентов [Эрдес Ш.Ф. с соавт., 2006]. У большинства пациентов боли регрессируют в течение 1-3 месяцев, однако среди пациентов, перенесших острую боль, от 60-80% в течение года испытывают периодически боли или дискомфорт, а среди тех, кто имел в связи с болью нетрудоспособность, до 40% имеют повторные периоды нетрудоспособности вследствие боли [Hestbaek L. с соавт., 2006].

К острым болям в спине относят все случаи, при которых длительность боли не превышает шести недель. Боли, которые сохраняются от 6 до 12 недель, расцениваются как подострые, а боли длительностью от 12 недель и более – как хронические. Острые боли в общемедицинской практике встречаются чаще, чем подострые и хронические боли.

Боли в нижней части спины занимают одно из ведущих мест среди причин обращаемости к врачу и получения нетрудоспособности у лиц различного возраста. С ними связаны громадные социально-экономические потери для общества в связи с временной утратой трудоспособности. В 2005 году в США прямые медицинские затраты по лечению пациентов, страдающих болями в нижней части спины, превысили 86 миллиардов долларов [Martin BI с соавт., 2008].

В большинстве случаев острые боли в нижней части не вызваны опасным для жизни заболеванием, однако исключение такого заболевания составляет основу диагностики, потому что при его наличии часто требуется экстренное лечение, задержка которого существенно ухудшает прогноз. Неадекватное лечение даже благоприятных по прогнозу неспецифических болей в спине ухудшает прогноз, способствует их хроническому течению, существенно снижает качество жизни пациента.

В настоящее время имеется множество национальных и международных рекомендаций по ведению пациентов с болью в нижней части спины [Airaksinen O. с соавт. , 2006; van Tulder M. с соавт., 2006; Chou R с соавт., 2007; Chou R. с соавт., 2009, Savigny с соавт., 2009]. Врачи общей практики при ведении пациентов с болями в спине руководствуются этими клиническими рекомендациями. К сожалению, в нашей стране относительно эти рекомендации не столь широко известны и не используются в полной мере в повседневной практике, что существенно ухудшает результаты ведения пациентов.

Принята так называемая биопсихосоциальная модель боли в спине, предложенная Waddell G. в 1987 г. В которой выделяют биологическую составляющую, с выявлением анатомических источников боли, а так же психологический и социальный аспекты, которые способствуют возникновению и поддержанию болей в спине. Психосоциальные элементы определяются, как «желтые флажки тревоги»: это тревожно-депрессивные расстройства, неудовлетворенность работой, проблемы в семейной жизни, неправильное представление пациента о боли («катастрофизация»), ипохондрический тип личности, снижение активности, повторные и частые эпизоды болей, поиск и доступность материальной компенсации. Важной задачей является определение коморбидных состояний и диагностики хронической люмбоишиалгии с внедрением в клиническую практику наиболее эффективных способов лечения в виде когнитивно-поведенческой терапии, мультидисциплинарного подхода к лечению больных.

В настоящее время принята концепции «диагностической триады», которая вошла во все современные руководства. (van Tulder 2006, Chou R. 2007, 2011, Koes B. 2010). Боли в спине подразделяются на: 1) неспецифические боли (скелетно-мышечные); 2) связанные с «серьезной патологией» (опухоли, травмы, инфекции и др.); 3) вызванные компрессионной радикулопатией. Наиболее часто (в 85% случаев) в клинической практике встречается неспецифическая (скелетно-мышечная, механическая) боль, которая определяется при исключении серьезной патологии и наличия корешковой симптоматики. (Chou R. 2011). Корешковая компрессия отмечается в 4-7% случаев, синдром конского хвоста ― в 0,04%, другие причины, включая опухолевое поражение, травму, инфекции, ревматическое поражение, суммарно составляют менее 7 % случаев (Chou R, 2007,2011, van Tulder M., (2006).

Наибольшие вопросы вызывает использование термина «неспецифические боли», который не ясно трактуется как врачами, так и пациентами, как бы исключая анатомический субстрат боли. Поэтому правильнее, на наш взгляд, использовать термин «скелетно-мышечные боли». Hancock M.J., Koes B. и соавт (2011) обращают внимание, что в настоящее время имеется тенденция к недооценке анатомических факторов боли и переоценке психосоциальных, что может быть связано с трудностью диагностики. Использование «диагностической триады», для выявления биологической составляющей боли в спине, является вполне достаточным для врача общей практики, однако в условиях работы специализированного отделения боли, у пациентов с затянувшимся и рецидивирующем болевым синдромом, определение основного источника боли является принципиальной задачей, для выбора последующей тактики лечения с использованием блокад, мануальной терапии, при необходимости нейрохирургического вмешательства. Во многих национальных рекомендациях показано физикальное обследование поясничной области, но «золотой стандарт» клинического обследования в настоящее время отсутствует, клинические тесты обладают невысокой специфичностью и воспроизводимостью . Изменения, выявленные при проведении нейровизуализации, не позволяют говорить об основном источнике боли. В ряде работ подчеркивается, что группа пациентов с неспецифическими болями в спине весьма неоднородна и пациенты нуждаются в дифференцированном лечении.

Согласно постулатам, предложенным Bogduk (1991г,1997г) источником («генератором») боли в спине могут являться структуры:

· имеющие иннервацию

· раздражение которых может вызывать боль, аналогичную наблюдаемой в клинической практике, а в идеале - воспроизводимую на здоровых добровольцах

· которые поражаются при заболеваниях или травмах, типично проявляющихся болью в спине

· которые подтверждаются при использовании диагностических тестов, доказавших свою надежность и валидность

Таким образом, источниками скелетно-мышечных болей могут являться (Kuslich 1991,Chou D 2011):

1) Межпозвоночный диск - нервные окончания обнаружены в наружной 1/3 кольца

2) Капсулы суставов (дугоотрасчатых, крестцово-повздошных сочленений))

3) Связки и фасции

4) Позвонки - ноцицепторы обнаружены в надкостнице и в кровеносных сосудах.

5) Твердая мозговая оболочка, спинномозговые узлы, периневральная соединительная ткань

6) Мышцы

По данным Deyo R. (2001 г) самой частой причиной болей в спине (70%) является микротравматизация мышц. По данным других авторов, основанных на использовании малоинвазивных диагностических процедур в 25 - 42% случаев боли носили дискогенный характер, в 18-45% подтвержден фасеточный характер болей и в 10-18% источником боли являлось крестцово-подвздошное сочленение, при этом роль мышечного фактора вообще не упоминается (Manchikanti (2001,2009), Hansen (2007), DeРalma (2011г).

Фасеточные («дугоотросчатые суставы») являются единственными типичными синовиальными суставами позвоночника и состоят из суставного хряща, синовиальной оболочки, синовиальной жидкости и капсулы. Наибольшей перегрузке подвержены позвоночно-двигательные сегменты на уровне L4-L5, L5-S1. При поражении дисков весовая нагрузка постепенно переходит на межпозвонковые суставы, достигая от 47 до 70%. Такая перегрузка суставов ведет к последовательным изменениям: синовииту, дегенерации суставного хряща, растягиванию капсулы суставов и подвывихам в них. В развитии патологии придается значение нескольким факторам: микро- и макротравматизации, усилению нагрузки на суставы при дегенерации диска, воспалительному поражению в виде артрита, сходному с поражением других периферических синовиальных суставов. Возможные механизмы возникновения боли включают растяжение капсулы сустава, ущемление складок синовиальной оболочки (менискоидов) между суставными поверхностями, сдавление корешка остеофитами и воспаление внутри сустава. Часто имеется многоуровневое поражение. Морфологические изменения фасеточных суставов изученные по данным аутопсии, нейровизуализации увеличиваются с возрастом, наиболее часто поражаются сегменты L4-5, L5-S1, имеются противоречивые данные по связи с полом и индексом массы тела. Отсутствует корреляция между морфологическими изменениями фасеточных суставов и болями в спине. Фасеточный синдром характеризуется болью паравертебральной локализации, односторонней или двухсторонней, которая может иррадиировать в ногу, чаще до уровня колена. Боль усиливается при гиперэкстензии и уменьшается при сгибании, часто возникает после эпизодов длительной неподвижности и уменьшается при движении. Тест на гиперэкстензию может быть полезен в диагностике данного варианта болей. Типично усиление и провокация боли с воспроизведением типичного паттерна при глубокой пальпации на проекцию пораженного дугоотросчатого сустава. Симптомы натяжения и выпадения не характерны. Возможна утренняя тугоподвижность. Большинство клинических тестов не обладают достаточной чувствительностью, специфичностью и воспроизводимостью. В тоже время сочетание положительных и отрицательных тестов с учетом клинических проявлений и жалоб пациента может помочь в определении основного источника боли. Фасетогенные боли считаются классическим вариантом ноцицептивных болей, однако имеет место и невропатический компонент, частота и выраженность которого неизвестны. «Золотым стандартом» диагностики по мнению большинства авторов является проведение диагностической блокады, с местными анестетиками, выполненная под контролем нейровизуализации, с уменьшением боли не менее чем на 70-80%. В клиническом исследовании, с подтверждением основного источника боли при помощи диагностических блокад, было показано, что фасетогенные боли преобладали в старших возрастных группах, и несколько чаще встречались у женщин с повышенным индексом массы тела. Лечение фасеточного синдрома проводят по общим лечения неспецифических болей в спине с использованием методов медикаментозной и немедикаментозной терапии. При неэффективности в течение 3 месяцев показано применение различных вариантов блокад фасеточных суставов и радиочастотной денервации. Имеются противоречивые данные по эффективности этих методик. Имеются неполные данные по эффективности мануальной терапии, лечебной гимнастики, когнитивно-поведенческой терапии у этих пациентов. Не представлена роль психосоциальных факторов в развитии и поддержании фасетогенного болевого синдрома. Наличие этих проблем делает актуальным проведение исследования у пациентов с фасеточным синдромом.

При нейроортопедическом обследовании оценивается интенсивность, локализация и распространение боли (центральная, параспинальная, отдающая в ягодицу, бедро, голень, стопу), влияние на боль движения и позы (ходьбы, сидения, вставания, сгибания в разных плоскостях, кашля, изменение конфигурации поясничного отдела в статике (гиперлордоз, кифоз, сколиоз) и динамике (сгибание, разгибание, латерофлексия), провокация боли при перкуссии и глубокой пальпации, пробы на болезненность и дисфункцию тазобедренного сустава и крестцово-подвздошного сочленения для исключения патологии этих структур, как возможных источников боли. В систематическом обзоре Hancock MJ и соавт.(2007 г) подчеркивается, что тесты на дискогенный характер боли и синдром крестцово-подвздошного сочленения имеют большую достоверность, чем тесты на дугоотросчатые суставы, и выявление их является критерием исключения для фасеточного синдрома. Проведение нейроортопедического обследования позволяет предварительно установить основной источник боли, однако не ясна информационная ценность, валидность этого метода. Проведение этого обследования двумя независимыми специалистами позволит уточнить надежность данных полученных при использовании этой методики.

В настоящее время в мире по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) насчитывается почти 700 миллионов человек старше 60 лет. К 2050 году число людей старше 60 лет достигнет двух миллиардов, составив более 20 процентов мирового населения. У лиц старше 75 лет хроническая боль отмечается более чем у половины мужчин и почти у 90% женщин. Наиболее частыми причинами болевых синдромов в пожилом возрасте являются дегенеративные заболевания позвоночника и остеоартроз с поражением суставов конечностей. Существует ограниченной количество исследования с анализом факторов риска возникновения хронического болевого синдрома в спине у пожилых пациентов в зарубежной литературе. Отсутствует комплексный анализ пожилых пациентов с болями в нижней части спины с качественной оценкой болевого синдрома, качества жизни, психологического и нейропсихологического профилей с сопоставлением клинико-нейровизуализационной картины как в зарубежной, так и в отечественной литературе, что делает актуальным проведение работы по изучению особенностей боли в спине у пожилых пациентов, с выработкой оптимальной тактики обследования и лечения.

Основная часть

В настоящее время на кафедре дебютировали несколько работ по актуальным вопросам болей в спине. Проводится работа не тему: «Коморбидность и когнитивная терапия у пациентов с хронической люмбалгией», целью которой является совершенствование диагностики (выявление сочетанных заболеваний) и лечения (с использованием когнитивной терапии) пациентов с хронической неспецифической люмбалгией (ХНЛ). Выполнен первичный набор пациентов (85), обработка первичного материала; изучение литературы на тему научной работы. Проводится: вызов пациентов на повторные осмотры, оценка динамики состояния и результатов лечения. Предварительные результаты: у большей части повторно осмотренных пациентов отмечается уменьшение интенсивности боли и ее влияния на качество жизни.

С целью анализ причин, клинических особенностей, психологических компонентов хронической неспецифической боли в пояснично-крестцовой области у больных пожилого и старческого возраста, проводится работа по изучению боли в спине у лиц пожилого возраста. Задачами исследования являются: уточнение клинических особенностей болей в спине, ее связь с наличием скелетно-мышечного болевого синдрома другой локализации, анализ нейровизуализационных характеристик состояния позвоночника, исследование психологических компонентов болевого синдрома, влияние остеопороза на развитие и течение болевого синдрома. Ожидаемые результаты исследования высокая частота невротических, тревожно-депрессивных расстройств, которые способствуют сохранению и поддержанию хронической боли в группах пожилого и среднего возраста. Высокая частота скелетно-мышечных синдромов другой локализации у пациентов пожилого возраста по сравнению с пациентами среднего возраста. Различие факторов риска, степени катастрофизации у пациентов пожилого и среднего возраста. Минимальные различия степени дегенеративных изменений позвоночника у пациентов пожилого возраста в группах с болевыми синдромами и без. Определен дизайн исследования, набран литературный материал, начат набор пациентов.

Начата диссертационная работа с целью изучение клинических особенностей фасеточного синдрома, эффективности и безопасности консервативной терапии и радиочастотной денервации фасеточных суставов у пациентов с люмбалгией или люмбоишиалгией, вызванной фасеточным синдромом. В задачи исследования входит: анализ типичной врачебной практики при ведении пациентов с острой и хронической люмбалгией или люмбоишиалгией, вызванной фасеточным синдромом (по данным анамнеза). Выяснение частоты сочетанных причин боли (мышечная, вследствие патологии крестцово-повздошного сочления, невропатическая, распространенная боль, сочетанная депрессия и тревожность) у пациентов пациентов с люмбалгией или люмбоишиалгией, вызванной фасеточным синдромом. Изучение эффективности (по ВАШ, анкете Освестри) и безопасности (нежелательные побочные эффекты) радиочастотной денервации фасеточных суставов у пациентов с острой и хронической люмбалгией (люмбоишиалгией), вызванной фасеточным синдромом, в ранние (сразу после денервации) и отдаленные сроки (через 1 и 3 месяца). Оценить частоту, выраженность невропатических болей у пациентов с фасеточным синдромом и динамику на фоне лечения.(шкала DN-4, количественное сенсорное тестирование (КСТ).Риск хронизации боли ( шкала STarT Back Screening Tool). Определен дизайн исследования, написан литературный обзор, начат набор больных.

Начата аспирантская работа с целью изучения основных причин боли и оптимизация врачебной тактики при неспецифической люмбоишиалгии. В задачи которой входит: анализ типичной врачебной практики при ведении пациентов с люмбоишиалгией, выяснение частоты различный возможных причин неспецифической люмбоишиалгии: миофасциальная, синдром фибромиалгия, дисфункция крестцово-повздошного сочления, фасеточный синдром, невропатический компонент, распространенная боль, сочетанная высокая депрессия и тревожность, изучение эффективности комбинированной терапии, направленной на лечение различных механизмов боли и изучение выраженности невропатического компонента при неспецифической люмбоишалгии и его динамики в лечении (по шкале DN-4, КСТ). Оценка риска хронификации боли. Определен дизайн исследования, набран литературный материал, начат набор пациентов.

Выводы

Учитывая актуальность проблемы изучения различных аспектов боли в спине, с выработкой оптимальной тактики обследовании и лечения и внедрением в практику современных рекомендаций, на кафедре дебютировали несколько работ. Определен дизайн исследования, определена унифицированная программа по диагностике, набран и проанализирован литературный материал, начат отбор и ведение больных.