Диагностика и лечение сосудистых ишемических поражений головного мозга при артериальной гипертонии

Изучение причин и частоты встречаемости различных форм головокружения является актуальной проблемой, поскольку головокружение относится к наиболее частым причинам обращения к врачам различных специальностей [Brandt Т., Dieterich М., 2004]. Эффективным методом диагностики заболеваний вестибулярной системы является проведение нейровестибулярного обследования с использованием набора несложных клинических тестов. Своевременная диагностика причин головокружения очень важна. Большинство заболеваний вестибулярного аппарата сопровождаются очень неприятными субъективными ощущения вращения, неустойчивости, вегетативными симптомами (тошнотой, рвотой), что приводит к значительному снижению качества жизни пациентов, нарушает их социальную адаптацию, тогда как в настоящее время разработаны эффективные схемы лечения и реабилитации вестибулярных расстройств. Своевременное выявление потенциально опасных причин головокружения ― актуальная проблема, для решения которой необходимо использовать эффективные и надежные методы диагностики головокружения. Пациенты с головокружением нередко наблюдаются с ошибочными диагнозами, получают неэффективное лечение, их консультация специалистами позволяет выявить истинные причины головокружения, назначить адекватное лечение, что во многих случаях способствует полному регрессу симптомов [Kanashiro, A .M .K., 2005].

В нашей стране, в качестве причины головокружения нередко переоценивается вклад цереброваскулярной патологии, артериальной гипертонии или заболеваний шейного отдела позвоночника [Парфенов В. А., 2005]. Между тем, проведенные в последние годы крупные исследования показывают, что наиболее распространенными причинами головокружения бывают совсем другие заболевания: расстройства периферического вестибулярного анализатора (доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, болезнь Меньера, вестибулярный нейронит), вестибулярная мигрень, а также психогенные расстройства [Hanley K, 2002, Brandt T., 2004].

Диагностические трудности нередко приводят к тому, что лечение пациентов с головокружением оказывается схематичным: пациентам назначают вазоактивные и ноотропные средства, тогда как эмоциональные расстройства и заболевания периферического отдела вестибулярного анализатора остаются без соответствующего внимания. Почти никогда пациентам с головокружением не назначают вестибулярную гимнастику.

Существует ряд причин, объясняющих диагностические сложности при выявлении причин головокружения: многообразие нозологических форм, проявляющихся головокружением, сложность клинического и инструментального обследования пациентов с головокружением, отсутствие общепризнанных рекомендаций по лечению большинства основных заболеваний, проявляющихся головокружением.

В свете изложенных выше проблем, актуальным представляется анализ причин головокружения в зависимости от возраста, гендерного фактора. Такой анализ не только поможет диагностике, но и будет способствовать уточнению патофизиологических механизмов различных заболеваний, сопровождающихся головокружением, в частности роли цереброваскулярных заболеваний и возрастных факторов.

Также актуальной проблемой является разработка алгоритма диагностики различных причин головокружения в условиях амбулаторной практики. Такой алгоритм мог бы значительно повысить эффективность диагностики заболеваний, которые курабельны в условиях амбулаторной практики, а также улучшить выявление острых состояний, требующих срочной госпитализации.

Актуальной задачей современной медицины является разработка и внедрение в практику современных схем лечения пациентов с головокружением. Большинство заболеваний, проявляющихся головокружением, требуют не только медикаментозной терапии, но и вестибулярной реабилитации. Эффективность применения вестибулярной реабилитации показана во многих исследованиях.

Таким образом, проводимое исследованиеневрологических аспектов патогенеза, диагностики и лечения головокружения относится к приоритетным направлениям развития современной медицины. Оптимизация подходов к диагностике заболеваний, проявляющихся головокружением, соблюдение протокола исследования вестибулярной системы с использованием клинических проб Хальмаги, Унтербергера, Дикса-Холлпайка, МакКлюра-Пагнини у пациентов с жалобами на головокружение позволяет правильно диагностировать вестибулярные расстройства на амбулаторном приеме и в условиях стационара. Информация о наиболее часто встречающихся причинах головокружения, распространенных диагностических ошибках имеет большое значение для практической медицины. Своевременная диагностика причин головокружения позволяет добиться полного регресса симптомов вестибулярных расстройств у большинства пациентов благодаря разработке эффективных методов лечения и реабилитации.

В соответствии с целями и основными задачами исследования производится набор пациентов в возрасте от 18 до 85 лет с жалобами на головокружение и неустойчивость. Обследовано 300 пациентов (122 мужчины и 178 женщин) в возрасте от 18 до 90 лет с жалобами на головокружение и неустойчивость (таблица 1). Пациентам были проведены сбор жалоб и анамнеза, неврологический осмотр, вестибулярные пробы Хальмаги, Унтербергера, Дикса-Холлпайка, МакКлюра-Пагнини, оценка устойчивости и ходьбы с использованием шкалы Тинетти, изучение выраженности тревоги и депрессии с использованием Госпитальной шкалы тревоги и депрессии, видеонистагмография, стабилография. По показаниям проводились калорическая проба, электрокохлеография, магнитно-резонансная томография головного мозга, компьютерная томография височных костей, электронейромиография. Анализировались диагнозы, с которыми пациенты наблюдались у врача поликлиники до обращения в клинику нервных болезней им. А.Я. Кожевникова.

Таблица 1

Распределение обследованных пациентов по полу и возрасту.

Возраст (годы)	Юный (18-24)		Молодой (25-44)		Средний (45-59)		Пожилой (60-74)		Старческий (75-89)
Пол	М	Ж	М	Ж	М	Ж	М	Ж	М	Ж
Кол-во пациентов	6	8	22	31	45	57	37	61	12	21
Всего	14		53		102		98		33

В зависимости от установленного диагноза пациенты стали получать лечение в соответствии с имеющимися рекомендациями. В качестве лекарственных средств у пациентов с вестибулярным головокружением использовали препараты бетагистина гидрохлорида – Бетасерк или Вестикап. В 2014-2015 годах провели сравнение эффективности и безопасности этих препаратов в рамках пострегистрационного, открытого, рандомизированного, сравнительном исследовании в параллельных группах. В задачи исследования входило проведение сравнительной оценки эффективности препаратов Вестикап и Бетасерк в отношении тяжести головокружения, качества жизни пациентов с головокружением, а также безопасности и переносимости данных препаратов. В наблюдение были включены 62 пациента в возрасте от 18 до 55 лет с диагностированным периферическим вестибулярным головокружением выраженностью 1 балл и выше по 5-ти бальной шкале выраженности головокружения. Пациенты, включенные в исследование, не имели тяжелых соматических заболеваний, гиперчувствительности к бетагистину или другим компонентам препарата и не принимали антигистаминных средств или ингибиторов моноаминоксидазы за месяц до начала участия в данном исследовании. Пациенты были рандомизированы (методом конвертов) в основную и контрольную группы в соотношении 1:1 для получения терапии тестируемым препаратом Вестикап или препаратом сравнения Бетасерк. Тяжесть головокружения оценивалось по 5-ти бальной шкале выраженности головокружения [MorrisA.E., LutmanM.E., YardleyL., 2009]. Качество жизни пациентов определялось по шкалеснижения качества жизни вследствие головокружения (DHI) [MorrisA.E., LutmanM.E., YardleyL., 2009]. Переносимость и безопасность препаратов оценивалась по данным врачебных осмотров (артериальное давление, частота сердечных сокращений, температура тела, частота дыхания), анализ данных лабораторного обследования (общий анализ крови и мочи). До начала терапии, а также на 30-й и 60-й день терапии всем пациентам было проведено физикальное, неврологическое обследование. Лабораторное обследование, включающее общий анализ крови и мочи, проводилось до начала терапии и на 60-й день приема препаратов. Пациенты принимали Вестикап и Бетасерк внутрь, по 24 мг 2 раза в день (с интервалом 12 часов). Длительность проводимой терапии составляла 60±4 дней. Предварительная оценка эффективности лечения проводилась на 30-й день лечения, окончательная – на 60-й день терапии.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программы STATISTICA, версия 12.0. Для статистической обработки использовались методы математической статистики, включающие в себя: расчет оценок числовых характеристик случайных величин (среднего значения, медианы, стандартного отклонения, доверительного интервала), методы проверки статистических гипотез, методы оценки связи.

Результаты исследования показали, что среди диагнозов, поставленных до обследования в клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, преобладают диагнозы «вертебрально-базиллярная недостаточность» (30%) и «дисциркуляторная энцефалопатия» (48%). После проведения обследования самыми частыми диагнозами оказались доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) (34%) и фобическая постуральная неустойчивость (22%). Частота ДППГ как причины головокружения среди пациентов, обратившихся на амбулаторный прием, выросла с 1% (4 больных) до обследования на амбулаторном приеме в клинике нервных болезней до 34% (103 больных) после проведения обследования, включающего позиционные пробы Дикса-Холлпайка и МакКлира-Пагнини.

Приведенные нами результаты исследования причин головокружения у пациентов, направленных на консультацию в клинику нервных болезней им. А.Я. Кожевникова показывают, что проведение специализированного нейровестибулярного обследования может значительно повысить уровень диагностики заболеваний периферического и центрального отделов вестибулярного анализатора. Обращает на себя внимание, что многие заболевания практически не диагностировались: мультисенсорная недостаточность, вестибулярный нейронит, мигрень-ассоциированное головокружение.

Представленные нами данные имеют большое практическое значение. Большинству больных с ДППГ удалось избавиться от приступов головокружения благодаря проведению соответствующих лечебных маневров. Пожилым пациентам с мультисенсорной недостаточностью удалось улучшить состояние на основе курса реабилитации, включая занятия на стабилографической платформе с биологической обратной связью. У больных с вестибулярным нейронитом было эффективно раннее назначение вестибулярной гимнастики, ускоряющее процесс вестибулярной компенсации. Ранняя диагностика мигрень-ассоциированного головокружения позволила подобрать эффективный курс лечения для купирования и профилактики приступов головокружения.

Проведенное исследование позволило впервые создать алгоритм полного вестибулярного клинического обследования больного с головокружением в неврологии. Согласно полученным данным он должен включать: сбор жалоб и анамнеза заболевания, исследование неврологического статуса, пробу Хальмаги для дифференциальной диагностики центральной и периферической вестибулопатии, пробы Дикса-Холлпайка и МакКлюра-Пагнини для выявления доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения, пробу на гипервентиляцию, пробу на ортостатическую гипотензию, ориентировочную оценку слуха. Подобный алгоритм ранее отсутствовал в отечественной практике.

Заключение

Таким образом, результатам проведенного исследования показали, что наиболее распространенными причинами головокружения являются ДППГ, фобическая постуральная неустойчивость и болезнь (синдром) Меньера. Оптимальный алгоритм обследования больного с головокружением должен включать такие тесты, которые могут выявлять ДППГ и дифференцировать центральные и периферические причины головокружения, а также выявлять тревожные нарушения и вегетативную дисфункцию. Подобный алгоритм ранее отсутствовал в отечественной практике. В зарубежной практике в последние годы проводится несколько исследований, направленных на создание подобного алгоритма, однако единого мнения по наиболее оптимальному алгоритму в настоящее время нет.

Предварительные результаты исследования были представлены в виде докладов на 20-й Международной научно-практической конференции "Пожилой больной. Качество жизни" (доклад на тему " Головокружение и вестибулярная гимнастика в пожилом возрасте" (Москва, 5.10.2015, Антоненко Л.М., Парфенов В.В.)),на втором конгрессе «Международная академия головокружения» (доклад на тему «Диагностика центральных и периферических вестибулярных расстройств в амбулаторной практике» (Москва, 22.05.2015, Парфенов В.В., Антоненко Л.М.)), на конференции «Диагностика и лечение головокружения» (доклад на тему «Диагностика головокружения в амбулаторной практике» (Москва, 28.05.2015, Парфенов В.В., Бестужева Н.В.), доклад на тему «Вестибулярная реабилитация» (Москва, 28.05.2015, Антоненко Л.М.))

Социально-экономический эффект внедрения полученных результатов заключается в повышении эффективности диагностики причин головокружения, назначении адекватного современного лечения, которое позволило не только улучшить качество жизни больных, но и сократить длительность временной нетрудоспособности пациентов. Разработанные методы реабилитации также имеют высокое профилактическое значение для предупреждения рецидивов заболеваний, проявляющихся головокружением. Профилактическое направление медицины во всем мире признано наиболее экономически выгодным, способным реально уменьшить расходы на здравоохранение.

Полученные результаты и практические рекомендации на основе настоящих исследований используются в лечебном процессе в клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова УКБ №3 ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и учебном процессе кафедры нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова для студентов, интернов, ординаторов и аспирантов.